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Código fuente wiki de Analgesia y sedación

Versión 3.1 por Pablo cabañin duarte el 30/04/2026 09:42
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17 **CONCEPTOS DE INTERÉS**
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19 **Sedoanalgesia ideal**: Estado que permite tolerar al paciente dolor o procedimientos dolorosos manteniendo de forma adecuada la función cardiorrespiratoria y la capacidad de respuesta a estímulos verbales o táctiles.
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21 **Niveles de Sedación**: Escala de Ramsay:
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23 * Nivel 1: paciente despierto, ansioso o agitado.
24 * Nivel 2: paciente despierto, tranquilo, orientado y colaborador.
25 * Nivel 3: despierto, pero sólo responde a órdenes.
26 * Nivel 4: dormido con respuesta rápida a órdenes.
27 * Nivel 5: dormido con respuesta tardía.
28 * Nivel 6: sin respuesta.
29
30 Se considera sedación consciente, la comprendida entre el nivel 2 y el nivel 3.
31
32 Con niveles de sedación profunda o inconsciente (nivel > 4) puede haber depresión o parada respiratoria, pérdida de reflejos y la posibilidad de broncoaspiración.
33
34 **Analgesia multimodal**: La asociación de fármacos analgésicos con distinto mecanismo de acción que consigue mayor potencia analgésica y menos efectos secundarios, permitiendo disminuir las dosis de los fármacos empleados.
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36 **Coanalgesia**: uso de fármacos no analgésicos pero potenciadores del efecto analgésico (de elección, benzodiacepinas).
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46 = **PROCEDIMIENTO GENERAL DE SEDOANALGESIA** =
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49 Valoración Inicial: ABCD, obtenga una historia clínica orientada:
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51 * Alergias
52 * Patologías médicas (EPOC, roncador, apnea del sueño, reflujo gastroesofágico)
53 * Malas experiencias en sedaciones previas
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55 * (((
56 Valore si el paciente lleva horas de ayuno suficientes para que se haya producido el vaciado gástrico:
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58 * Sólidos, leche: 6-8 horas
59 * Líquidos claros (zumos, agua): 2 horas
60 * Leche materna: 4 horas
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64 Tenga en cuenta que existen situaciones que retrasan el vaciado gástrico y prolongan estos tiempos, como la alteración del sistema autonómico en la diabetes, embarazo, obstrucciones intestinales, etc). En pacientes con "estómago lleno", valore cuidadosamente la dosis de sedantes, evitando ventilar con presión positiva.
65 )))
66 * Exploración física: Oriéntela a valorar una posible intubación y/o ventilación difícil (ver [[Manejo avanzado de vía aérea>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Manejo avanzado de vía aérea.WebHome]]).(((
67 [[Ver Anexo: Evaluación de la vía aérea>>attach:302_evaluacionViaAerea.pdf||target="_blank"]]
68 )))
69 * Determine, en lo posible, el **perfil del dolor** (evolución, naturaleza, localización e intensidad) considerando:
70 ** La información subjetiva, por parte del paciente, a través de manifestaciones verbales.
71 ** La observación de la conducta del paciente (agitación, intranquilidad, nerviosismo, gestos). En caso de paciente intubado valore la existencia de estos signos que indican dolor grave a intenso:
72 *** Tensión, ceño fruncido, dientes y ojos apretados.
73 *** Movimientos de inquietud frecuentes.
74 *** Tono muscular aumentado (flexión de dedos de manos y pies).
75 *** Lucha con el respirador.
76 ** La respuesta autonómica monitorizada por la TA, FC, FR y ECG.
77 ** La presencia de otros signos o síntomas asociados (náusea, disnea, diaforesis, lagrimeo).
78 * Realice una **escala de valoración numérica del dolor**, pidiéndole al paciente que de una puntuación al dolor que siente de 0 (nada de dolor) a 10 (máximo dolor que haya sentido).
79 * Monitorice: TA, FC, FR, ECG, [[SatO,,2,,>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de satO2.WebHome]] y [[ETCO,,2,,>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de ETCO2.WebHome]]
80 * Elija los fármacos y la vía de administración para sedoanalgesia en función de la situación clínica y antecedentes del paciente, perfil del dolor y nivel de sedación y analgesia necesaria. Individualice la dosis para obtener el efecto analgésico adecuado con efectos indeseables mínimos.
81 ** Si utiliza la vía intravenosa para la administración de fármacos:
82 *** Canalice vía venosa periférica y perfunda SSF.
83 *** Administre oxigenoterapia suplementaria con mascarilla Venturi con FiO2 y caudal ajustado para garantizar SatO2 entre 94-96%, especialmente en la administración de opiáceos.
84 *** Comience con la **menor dosis ajustada a edad y peso** del paciente, y repita dosis valorando respuesta hasta conseguir el efecto deseado.
85 *** Separe unos minutos las dosis de los fármacos que se administran juntos (analgesia multimodal o coanalgesia), para apreciar los efectos rápidamente, pudiéndose así titular con mas efectividad y seguridad (opiáceo, benzodiacepinas).
86 ** Si utiliza la vía inhalatoria por atomización, cargue la medicación y tenga las consideraciones del procedimiento técnico ( [[Administración de fármacos por vía inhalatoria: atomización nasal>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Administración de fármacos por vía inhalatoria.WebHome]]) correspondiente.
87 * **Reevalúe** la respuesta del paciente tras administración de fármacos. Si fuera posible, vuelva a pedirle que puntúe el dolor que siente.
88 * Vigile la **aparición de efectos** respiratorios, hemodinámicos u otros efectos adversos.
89 * Tenga **siempre disponibles antagonistas** de los fármacos utilizados (flumazenilo-benzodiacepinas/naloxona-mórficos), así como material necesario para ventilar con presión positiva y/o aislar vía aérea del paciente en caso de depresión respiratoria significativa o complicaciones.
90 * Utilice fármacos para prevenir efectos secundarios:(((
91 * **Protección gástrica** siempre que utilice AINES: {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Omeprazol" linkId="Omeprazol"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 40 mg.
92 * **Náuseas/vómitos**: {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="MetoclopramidaHidrocloruro" linkId="Metoclopramida"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 10 mg.
93 * Alternativa: {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Ondansetron" linkId="Ondansetron"}}{{/popoverV}}. Empleando la vía oral o intravenosa en función del nivel de conciencia del paciente y su tolerancia a la vía oral.
94 ** **Dosis adultos**:
95 *** Vía oral bucodispersable: 8 mg en dosis única
96 *** Vía iv o im: 4 mg en dosis única en no menos de 30 sg. Máx. 8 mg dosis. También se puede administrar im.
97 ** **Dosis niños**:
98 *** Vía oral, según peso corporal, en dosis única:
99 **** Niños de 8 a 15 Kg: 2 mg
100 **** Niños de 15 a 30 Kg: 4 mg
101 **** Niños de 30 a 50 Kg: 6 mg
102 **** Niños > 50 kg: 8 mg
103 *** Vía iv en inyección lenta, no menos de 30 sg. (Ondansetron, viales de 4 mg/ 2 ml):
104 **** Niños ≥ 2 años y < 40 kg: 0,1 mg/kg iv. Máximo 4 mg.
105 **** Niños > 40 kg: 4 mg/dosis.
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107 * Garantice un mantenimiento adecuado de sedoanalgesia durante la asistencia.
108
109 (% style="color:#2731F5" %)
110 = **TIPOS DE ANALGÉSICOS DISPONIBLES** =
111
112 **Analgésicos menores** (poseen techo analgésico)
113
114 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Paracetamolsolucionoral" linkId="Paracetamol solución oral"}}{{/popoverV}} 100 mg/ml. Dosis: 15 mg/kg cada 6 horas ó 10 mg/kg cada 4 horas.
115 Para un cálculo directo, puede multiplicarse el peso del niño en kg por 0,15 (el resultado son los ml a administrar). Puede diluirse en agua, leche o zumos de frutas.
116 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Paracetamol" linkId="Paracetamol1" link="Paracetamol"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 1 g en 15 min se puede administrar incluso cada 6 h. En niños: 10-15 mg/kg dosis.
117 Inicio de acción: 5-10 min.
118 Efecto máximo: 1 h.
119 Duración del efecto: 4 h.
120
121 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="KetorolacoTrometamol" linkId="Ketorolaco Trometamol1" link="Ketorolaco Trometamol"}}{{/popoverV}} im, a dosis de 30 a 60 mg; o iv, a dosis de 30 mg diluido en 100 ml de SSF, en no menos de 15 sg cada 6 h.
122 Inicio de acción: 10 min.
123 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="MetamizolMagnesico" linkId="Metamizol Magnésico1" link="Metamizol Magnésico"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 20-40 mg/kg diluido en 100 ml de SSF, para evitar disminución de TA; o im a dosis de 2 g (cada 8 h).
124 * {{popoverV linkId="Acetilsalicilato" titulo="Vademécum" anchorId="AcetilsalicilatodeLisina"}}{{/popoverV}} de Lisina iv a dosis de 10-15 mg/kg.
125
126 **Analgésicos mayores** (no poseen techo analgésico, el límite lo proporcionan sus efectos secundarios)
127
128 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="MorfinaClorhidrato" linkId="Morfina Clorhidrato"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 0,01 - 0,2 mg/kg.
129 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Meperidina" linkId="Meperidina"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 25-50 mg repetible a los 5-10 minutos (dosis máxima de 100 mg).
130 En niños: 0,2 - 1 mg/kg iv en perfusión lenta (20 min)
131 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Fentanilo" linkId="Fentanilo1" link="Fentanilo"}}{{/popoverV}}:
132 ** iv a dosis de 0,5 - 2 mcg/kg en bolo.
133 ** intranasal a dosis 2 µg/kg (max 75 µg/dosis se puede repetir a los 10 min).
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135 Dosis Equipotentes de Opioides por vía intravenosa
136 **Morfina** 10 mg = **Meperidina** 100 mg = **Fentanilo** 0,1 mg
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138 = **TIPOS DE SEDANTES DISPONIBLES** =
139
140 **Hipnóticos**
141
142 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Etomidato" linkId="Etomidato1" link="Etomidato"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 0,2 - 0,4 mg/kg.(((
143 Inicio de acción: 20 sg.
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145 Duración de acción: 4-10 min.
146 )))
147 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Ketamina" linkId="Ketamina1" link="Ketamina"}}{{/popoverV}}:
148 ** en iv a **dosis sedante-analgésica** de 0,3 - 0,7 mg/kg. En sedación de adultos comience con bolos de 10-20 mg y repita dosis según efectos**.**
149 ** en iv a **dosis hipnótica** de 1-2 mg/kg(((
150 Inicio de acción: 30-60 sg.
151
152 Duración de acción: de 5 a 15 min.
153 )))
154 ** en im a dosis 3 ó 4 veces la dosis iv (4-6 mg/kg). Utilice esta vía en pacientes de difícil acceso, como segunda alternativa.(((
155 Duración de acción: de 15 a 25 min.
156 )))
157 ** intranasal a dosis de 5 mg/kg.(((
158 Inicio de acción: 5-10 sg.
159
160 Duración de acción: de 5 a 10 min.
161 )))
162
163 **Sedantes. Benzodiacepinas**
164
165 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Midazolam" linkId="Midazolam1" link="Midazolam"}}{{/popoverV}}:
166 ** iv a dosis de 0,05 - 0,1 mg/kg iv en bolos lentos (no utilizar más de 2 mg iv en menos de 2 minutos) y titule la dosis cada 2 min.
167 *** Disminuya un 30% la dosis en asociación con opiáceos. Por ejemplo, en **sinergia con Fentanilo**: a dosis de 0,03 mg/kg (dosis calculada para 20 años de edad en paciente de 70 kg: 2 mg).
168 *** Precaución en ancianos: Reduzca la dosis en un 15% por cada década de la vida desde los 20 años (ej. 70 kg y 70 años de edad: 1 mg)
169 *** Utilice con precaución en pacientes con EPOC y apnea del sueño por su mayor sensibilidad al fármaco.
170 ** Intranasal a dosis de 0,4-0,5 mg/kg. Reduzca un 20 a 50% la dosis en ancianos. En sedación para procedimientos, administrar 10 min antes de éste.
171 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Diazepam1" linkId="Diazepam"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 0,03 - 0,1 mg/kg. Mantenga las mismas precauciones que con el Midazolam.
172 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Lorazepam" linkId="Lorazepam"}}{{/popoverV}} sl a dosis de 1 mg. Inicio de acción: 5 min.
173 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="ClorazepatoDipotasico" linkId="Clorazepato Dipotasico"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 7,5 - 15 mg disueltos en 50 ml en 15 min (10-20 mg en síndrome de abstinencia).
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175 (% style="color:#2731F5" %)
176 = **GUÍA DE ADMINISTRACIÓN** =
177
178 1. Pacientes con **dolor leve** (Puntuación escala numérica 0-3), administre **analgésicos menores solos**
179 1*. {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Paracetamolsolucionoral" linkId="Paracetamolsolucipnoral2" link="Paracetamol solución oral"}}{{/popoverV}} 100 mg/ml. Dosis: 15 mg/kg cada 6 horas ó 10 mg/kg cada 4 horas.
180 Para un cálculo directo, puede multiplicarse el peso del niño en kg por 0,15 (el resultado son los ml a administrar). Puede diluirse en agua, leche o zumos de frutas.
181 1*. {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Paracetamol" linkId="Paracetamol2" link="Paracetamol"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 1 g (10-15 mg/kg en niños)
182 1*. {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="MetamizolMagnesico" linkId="Metamizol Magnesico2" link="Metamizol Magnésico"}}{{/popoverV}} iv bolo lento a dosis de 20-40 mg/kg
183 1*. {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="KetorolacoTrometamol" linkId="Ketorolaco Trometamol2" link="Ketorolaco Trometamol"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 30 mg.
184 1. Pacientes con **dolor moderado** (Puntuación escala numérica 4-6), administre **analgésicos menores combinados**
185 1*. {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="KetorolacoTrometamol" linkId="Ketorolaco Trometamol3" link="Ketorolaco Trometamol"}}{{/popoverV}} iv (30 mg) + {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Paracetamol" linkId="Paracetamol4" link="Paracetamol"}}{{/popoverV}} iv (1 g)
186 1*. {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="MetamizolMagnesico" linkId="Metamizol Magnesico3" link="Metamizol Magnésico"}}{{/popoverV}} iv (2 g ) en bolo lento + {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="KetorolacoTrometamol" linkId="Ketorolaco Trometamol4" link="Ketorolaco Trometamol"}}{{/popoverV}} iv (30 mg)
187 1*. Si fuese necesario puede añadir {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Midazolam" linkId="Midazolam2" link="Midazolam"}}{{/popoverV}} a dosis de 0,02 - 0,05 mg/kg
188 1. Pacientes con **dolor intenso** (Puntuación escala numérica 7-10), administre **analgésicos menores combinados + analgésicos mayores (opiáceos)**
189 1*. {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="KetorolacoTrometamol" linkId="Ketorolaco Trometamol5" link="Ketorolaco Trometamol"}}{{/popoverV}} iv (30 mg) + {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Paracetamol" linkId="Paracetamol5" link="Paracetamol"}}{{/popoverV}} iv (1 g) + {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Fentanilo" linkId="Fentanilo2" link="Fentanilo"}}{{/popoverV}} iv (1 mcg/kg)
190 1*. Si fuese necesario puede añadir {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Midazolam" linkId="Midazolam3" link="Midazolam"}}{{/popoverV}} a dosis de 0,02 - 0,05 mg/kg, en bolo lento
191 1*. Valore cada 3 min el nivel de dolor, pudiéndose repetir dosis de {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Fentanilo" linkId="Fentanilo3" link="Fentanilo"}}{{/popoverV}} a 0,5 mcg/kg
192 1. Paciente con **inestabilidad hemodinámica y dolor intenso**, administre **AINES combinados + opiáceos** comenzando a dosis bajas
193 1*. {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Paracetamol" linkId="Paracetamol6" link="Paracetamol"}}{{/popoverV}} (1 g) + {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Fentanilo" linkId="Fentanilo4" link="Fentanilo"}}{{/popoverV}} (0,5 mcg/kg). Comience con dosis bajas de Fentanilo (0,5 mcg/kg).
194 1*. Valore sedación con {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Midazolam" linkId="Midazolam4" link="Midazolam"}}{{/popoverV}}
195 1**. Comience a dosis mínimas: 0,01 mg/kg.
196 1**. Tras 3 minutos reevalúe la respuesta y si es necesario repita las dosis.
197 1*. El empleo de mórficos y benzodiazepinas, aún a dosis pequeñas, puede provocar aumento del colapso, disminución del nivel de conciencia y apnea.
198 1. En pacientes **quemados**, con hiperreactividad bronquial, acceso a vía aérea difícil, e inestabilidad hemodinámica, valore como alternativa a las benzodiacepinas, la sedación con {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Ketamina" linkId="Ketamina2" link="Ketamina"}}{{/popoverV}}:
199 1*. En iv a dosis sedante-analgésica de 0,3 - 0,7 mg/kg. En sedación de adultos comience con bolos de 10-20 mg y repita dosis según efectos.
200 1*. Valore la administración de {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Midazolam" linkId="Midazolam5" link="Midazolam"}}{{/popoverV}} a dosis de 1 - 2 mg iv para evitar los efectos psicóticos y hemodinámicos.
201 1*. Tras 5 minutos revalúe la respuesta y, si es necesario, repita la dosis de Ketamina.
202 1. Paciente con **dolor abdominal**, **síndrome coronario agudo**, **cefalea**, **cólico nefrítico**... actúe conforme a procedimientos específicos.
203
204 (% style="list-style-type:none; margin-left:-20px" %)
205 * (% style="font-weight:normal" %)7. Sedoanalgesia en **cardioversión sincronizada**:
206 ** Valore cuidadosamente estado hemodinámica del paciente, horas de ayuno, patologías de base, edad y resto de antecedentes.
207 ** Administre alguno de los siguientes fármacos considerando sus efectos:
208 *** (% style="background-color:white; display:inline-block; margin-left:-1.2em; padding-left:1.2em" %){{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Midazolam" linkId="Midazolam6" link="Midazolam"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 0,02 - 0,05 mg/kg
209 **** Produce amnesia retrógrada.
210 **** Se antagoniza con flumazenilo.
211 **** Mayor riesgo de depresión respiratoria y efectos hemodinámicos
212 *** (% style="background-color:white; display:inline-block; margin-left:-1.2em; padding-left:1.2em" %)o
213 *** (% style="background-color:white; display:inline-block; margin-left:-1.2em; padding-left:1.2em" %){{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Etomidato" linkId="Etomidato2" link="Etomidato"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 0,2 - 0,4 mg/kg
214 **** Más estable hemodinámicamente.
215 **** Mínimos efectos respiratorios.
216 **** Duración de su efecto es breve y dosis dependiente
217 ** Asocie a estos fármacos, si es necesario, {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Fentanilo" linkId="Fentanilo5" link="Fentanilo"}}{{/popoverV}} a bajas dosis (50 mcg), aunque aumenta el riesgo de depresión respiratoria.
218 ** Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Paracetamol" linkId="Paracetamol"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 1 g si existen molestias locales tras la cardioversión.
219 * (% style="font-weight:normal" %)8. En **paciente inconsciente** valore la existencia de los signos que indican dolor grave a intenso, y trátelo.
220 * (% style="font-weight:normal" %)9. **En niños**, en los que la vía venosa es complicada, o para evitar ansiedad antes de canalización de la vía periférica, valore el uso de la vía intranasal:
221 {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Fentanilo" linkId="Fentanilo6" link="Fentanilo"}}{{/popoverV}} intranasal a dosis de 2 µg/kg o {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Midazolam" linkId="Midazolam7" link="Midazolam"}}{{/popoverV}} intranasal a dosis de 0,4-0,5 mg/kg.
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223 [[Inicio página>>doc:]]
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