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Código fuente wiki de Arritmias

Versión 2.1 por Pablo cabañin duarte el 14/04/2026 17:09
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19 <li><a href="#HBRADICARDIA">BRADICARDIA</a></li>
20 <li><a href="#HTAQUICARDIA (con pulso)">TAQUICARDIA (con pulso)</a></li>
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27 (% class="lead" %)
28 **BRADICARDIA**
29
30 **(FC < 60 lpm y situación clínica comprometida)**
31
32 * Valoración inicial: ABCD, historia clínica y exploración, con especial atención a:
33 ** Síntomas relacionados con la arritmia.
34 ** Duración del episodio actual.
35 ** Factores desencadenantes o causa aguda.
36 ** Episodios previos.
37 ** Existencia de cardiopatía estructural.
38 ** Tratamiento antiarrítmico previo y otros tratamientos.
39 * Monitorice: TA, FC, FR, ECG, [[SatO,,2,,>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de satO2.WebHome]] y [[ETCO,,2,,>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de ETCO2.WebHome]] y [[glucemia>>doc:Técnicas.Vasculares.Medición de la glucemia.WebHome]]. Preste especial atención a la ventilación y oxigenación, ya que la hipoxemia es causa frecuente de bradicardia.
40 * Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente, a 10-12 l/min, para mantener SatO,,2,, > 92% evitando hipoxemia excepto en EPOC, donde se valorará el uso de mascarilla Venturi con FiO,,2,, de 24-28% (3-4 l/minuto) para objetivos de SatO,,2,, entre 88 a 92%.
41 * Canalice [[vía venosa>>doc:Técnicas.Vasculares.Canalización de vías venosas periféricas.WebHome]] con SSF.
42 * Realice [[analítica sanguínea>>doc:Técnicas.Vasculares.Analítica de sangre.WebHome]] (iones) y corrija las alteraciones electrolíticas.
43 * Realice [[ECG de 12 derivaciones>>doc:Técnicas.Cardiacos.Electrodiagrama de 12 Derivaciones.WebHome]].
44 * Considere si existen **signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica** que estén causados por dicha baja frecuencia:
45 ** Alteración del estado de conciencia.
46 ** Dolor torácico, disnea.
47 ** Hipotensión arterial.
48 ** Otros signos de shock e insuficiencia cardiaca.
49 * Realice medición de la TA antes y después de la realización de una medida terapéutica (administración de antiarrítmicos y colocación de marcapasos).
50 * Reevalúe continuamente, durante la asistencia, la aparición de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica, y actúe conforme a esta circunstancia. Valore el riesgo de asistolia en las siguientes situaciones:
51 ** Asistolia reciente.
52 ** BAV 2º grado Mobitz II o BAV de 3º grado.
53 ** Pausa Ventricular de > 3 sg.
54
55 **Con inestabilidad hemodinámica**
56
57 * Coloque **Marcapasos externo transcutaneo**, previa [[sedoanalgesia>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Analgesia y sedación.WebHome]], confirmando eficacia de la estimulación. Utilícelo sin retraso en caso de bloqueo AV completo o bloqueo AV de 2º grado tipo II. ([[ver procedimiento de marcapasos transcutaneo. Técnicas>>doc:Técnicas.Cardiacos.Marcapasos temporal no invasivo.WebHome]]).
58 * Considere el uso de {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Atropina" linkId="Atropina"}}{{/popoverV}} iv :
59 ** Administre 0,5 mg iv mientras se prepara el marcapasos.
60 ** Puede repetirse cada 3-5 min hasta un total de 3 mg. Si esto es inefectivo, comience con el marcapasos.
61 ** Precaución en su uso en la sospecha de isquemia coronaria.
62 ** Evitar su uso en transplantados cardíacos por originar BAV de alto grado.
63 * En caso de no disponer de marcapasos, hasta que esté disponible o si su utilización ha sido inefectiva:
64 ** Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Adrenalina" linkId="Adrenalina"}}{{/popoverV}} en perfusión iv:
65 *** Comience con 1 mcg/min hasta 10 mcg/min.
66 *** Prepare 1 mg de una ampolla al 1:1000 diluida en 99 ml de SG 5%. Comience a 6 ml/h (6 mcgotas/min), aumentando en 6 ml/h cada 3-5 min. Máximo 60 ml/h (60 mcgotas/min).
67 ** Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Dopamina" linkId="Dopamina"}}{{/popoverV}} en perfusión iv, si hay hipotensión que no remonta.
68 *** Comience por 5 mcg/kg/min y aumente progresivamente hasta 10 mcg/kg/min.
69 *** Prepare 1 ampolla de 200 mg en 95 ml de SG al 5%. Comience con 12 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg)
70 *** o calcule mediante la fórmula: 6 x kg del paciente = mg de dopamina a introducir en 100 ml de SG 5%. De esa dilución, cada ml/h será 1 mcg/Kg/min.
71 * Considere posibles causas (**5 'H' y 5 'T'**) ([[ver procedimiento de PCR>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.PARADA CARDIORRESPIRATORIA.WebHome]]).
72 * Traslade en USVA con Preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento.
73
74 **Sin inestabilidad hemodinámica**
75
76 * Realice observación y traslado monitorizado en USVA.
77 * Si el paciente presenta un Bloqueo AV 2º grado Mobitz II o de 3º grado, traslade en USVA con [[marcapasos transcutaneo>>doc:Técnicas.Cardiacos.Marcapasos temporal no invasivo.WebHome]] preparado.
78
79 (% class="lead" %)
80 **TAQUICARDIA (con pulso)**
81
82 * Valoración inicial: ABCD, historia clínica y exploración, con especial atención a:
83 ** Síntomas relacionados con la arritmia.
84 ** Duración del episodio actual.
85 ** Factores desencadenantes o causa aguda.
86 ** Episodios previos.
87 ** Existencia de cardiopatía estructural.
88 ** Tratamiento antiarrítmico previo y otros tratamientos.
89 * Monitorice: TA, FC, FR, ECG, [[SatO,,2,,>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de satO2.WebHome]] y [[ETCO,,2,,>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de ETCO2.WebHome]] y [[glucemia>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de ETCO2.WebHome]].
90 * Realice [[ECG de 12 derivaciones>>doc:Técnicas.Cardiacos.Electrodiagrama de 12 Derivaciones.WebHome]].
91 * Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente, a 10-12 l/min, para mantener SatO,,2,, > 92% evitando hipoxemia excepto en EPOC, donde se valorará el uso de mascarilla Venturi con FiO,,2,, de 24-28% (3-4 l/minuto) para objetivos de SatO,,2,, entre 88 a 92%.
92 * Canalice vía venosa con SSF.
93 * Realice [[analítica sanguínea>>doc:Técnicas.Vasculares.Analítica de sangre.WebHome]] (iones) para detectar alteraciones electrolíticas.
94 * Corrija las alteraciones electrolíticas.
95 * Considere si existen **signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica** que estén causados por una alta frecuencia. Son raros los signos y síntomas importantes relacionados con la frecuencia, cuando ésta es menor de 150 lpm en un corazón sano:
96 ** Alteración del estado de conciencia.
97 ** Dolor torácico, disnea.
98 ** Hipotensión arterial.
99 ** Otros signos de shock e insuficiencia cardiaca.
100 * Realice medición de la TA antes y después de la realización de una medida terapéutica (administración de antiarrítmicos y cardioversión sincronizada).
101 * Reevalúe continuamente, durante la asistencia, la aparición de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica, y actúe conforme a esta circunstancia.
102 * Considere posibles causas (**5 'H' y 5 'T'**) ([[ver procedimiento de PCR>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.PARADA CARDIORRESPIRATORIA.WebHome]]).
103 * Traslade en USVA con Preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento.
104
105 **Con inestabilidad hemodinámica**
106
107 * Realice [[cardioversión sincronizada>>doc:Técnicas.Cardiacos.Cardioversión.WebHome]], previa [[sedoanalgesia>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Analgesia y sedación.WebHome]] iv, si el paciente está consciente. No retrase la cardioversión para establecer un acceso iv:
108 ** En **TSV de complejo estrecho**, puede administrar {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Adenosina" linkId="Adenosina1" link="Adenosina"}}{{/popoverV}} mientras se prepara la cardioversión, pero NO se debe retrasar el choque por administrar la droga.
109 ** La cardioversión no parece ser efectiva para el tratamiento de la taquicardia de la unión o de la taquicardia auricular multifocal o ectópica. Estos ritmos tienen un foco automático procedente de células que se despolarizan espontáneamente a una rápida frecuencia. La cardioversión no puede parar estos ritmos, de hecho, podría incluso incrementar la frecuencia de la taquiarritmia.
110 ** La cardioversión sincronizada está recomendada para tratar la **fibrilación auricular inestable, el flutter auricular inestable y la taquicardia supraventricular inestable**. Todas ellas causadas por un circuito de reentrada. También se recomienda la cardioversión para la **taquicardia ventricular monomórfica inestable**.
111 * En FA y Flutter Auricular, valore la administración de {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Enoxaparina" linkId="Enoxaparina"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 1 mg/kg (100 UI/kg), previamente a la cardioversión. 
112 * (((
113 Utilice los siguientes rangos de energía:
114
115 * **Fibrilación Auricular**: choque inicial de 100 J a 200 J (monofásica) ó 100 J a 120 J (bifásica). Aumente la energía, si es necesario, en los siguientes choques.
116 * **Flutter Auricular y otras Taquicardias Supraventriculares** (generalmente requieren menor energía): choque inicial de 50 J a 100 J (monofásica) ó 100 J a 120 J (bifásica). Aumente la energía, si es necesario, en los siguientes choques.
117 * **Taquicardia Ventricular monomórfica** (regular en forma y frecuencia): choque inicial de 100 J (monofásica) ó 120 J a 150 J (bifásica). Aumente la energía, si es necesario, en los siguientes choques.
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122 ~* Nota: Aunque siempre es preferible una cardioversión sincronizada para un ritmo ventricular organizado, la sincronización no siempre es posible en algunas arritmias. Algunas frecuencias y configuraciones irregulares del QRS hacen difícil o imposible la sincronización. En estos casos aislados, desfibrile.
123 )))
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126 * Realice Preaviso Hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento.
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128 **Sin inestabilidad hemodinámica**
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130 * Canalice [[vía venosa>>doc:Técnicas.Vasculares.Canalización de vías venosas periféricas.WebHome]] con SSF si no se realizó anteriormente.
131 * Realice [[ECG de 12 derivaciones>>doc:Técnicas.Cardiacos.Electrodiagrama de 12 Derivaciones.WebHome]].
132 * Mida el complejo QRS y la regularidad del ritmo.
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136 __**QRS estrecho (< 0,12 sg) y ritmo regular:**__
137
138 * Realice [[Maniobras Vagales>>doc:Técnicas.Cardiacos.Masaje del seno carotídeo.WebHome]]:
139 ** Masaje unilateral en seno carotídeo o maniobra de Valsalva. No realice presión en globos oculares.
140 ** Precaución en pacientes digitalizados, isquemia aguda o presencia de soplo carotídeo en el masaje del seno carotídeo.
141 * Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Adenosina" linkId="Adenosina2" link="Adenosina"}}{{/popoverV}} iv en vía periférica:
142 ** Dosis inicial de 6 mg en bolo rápido.
143 ** Si no revierte tras un minuto, administre una segunda dosis de 12 mg que se puede repetir otra vez tras otro minuto.
144 ** Si no revierte tras un minuto de esta última dosis, considerar un bolo de 18 mg.
145 ** Precaución en Síndrome de Wolff-Parkinson-White y EPOC. Valore dosis más altas en pacientes con teofilina y derivados ya que bloquean el efecto de la Adenosina.
146 ** Contraindicado en asmáticos.
147 ** En trasplantados, tratamiento con Carbamacepina o Dipiridamol y en administración por vía central, comience con 3 mg y aumente de 3 en 3 mg.
148 * Si revierte, probablemente se trataba de una **TSV por reentrada**:
149 ** Observe la posible recurrencia.
150 ** Trate la recurrencia con {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Adenosina" linkId="Adenosina3" link="Adenosina"}}{{/popoverV}}, con, {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="VerapamiloClorhidrato" linkId="Verapamilo" link="Verapamilo"}}{{/popoverV}} o beta-bloqueantes ({{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Metoprolol" linkId="Metoprolol1" link="Metoprolol"}}{{/popoverV}}).
151 * Si no revierte, posiblemente se trate de un **flutter auricular, taquicardia auricular ectópica o taquicardia de la unión**. Controle la frecuencia con:
152 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="VerapamiloClorhidrato" linkId="Verapamilo1" link="Verapamilo"}}{{/popoverV}} iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes, hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White O bien, utilice:
153 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Metoprolol" linkId="Metoprolol2" link="Metoprolol"}}{{/popoverV}} iv en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) en bolo lento (1 mg/min).
154 * Intente averiguar y tratar la causa (**5 'H' y 5 'T'**) ([[ver procedimiento de PCR>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.PARADA CARDIORRESPIRATORIA.WebHome]])
155 * Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.
156
157
158
159 __**QRS estrecho (< 0,12 sg) y ritmo irregular:**__
160
161 * Probablemente se trate de una **fibrilación auricular, posible flutter auricular o una taquicardia auricular multifocal**.
162 ** Intente controlar la frecuencia rápida y no intente el control del ritmo.
163 ** No realice cardioversión tanto farmacológica como eléctrica, a menos que se encuentren inestable o se documente la ausencia de trombos en aurícula izquierda por ecocardiografía (//ver taquicardia con inestabilidad hemodinámica//).Los pacientes con fibrilación auricular de > 48 h tienen un riesgo incrementado de desarrollar eventos cardioembólicos y deben ser sometidos a anticoagulación previa al control del ritmo.
164 * Controle la frecuencia con Verapamil o Metoprolol:
165 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="VerapamiloClorhidrato" linkId="Verapamilo2" link="Verapamilo"}}{{/popoverV}} iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White. O bien, utilice
166 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Metoprolol" linkId="Metoprolol3" link="Metoprolol"}}{{/popoverV}} iv en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) en bolo lento (1 mg/min).
167 * Intente averiguar y tratar la causa (**5 'H' y 5 'T'**) ([[ver procedimiento de PCR>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.PARADA CARDIORRESPIRATORIA.WebHome]])
168 * Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.
169
170
171
172 __**QRS ancho (≥ 0,12 sg) y ritmo regular:**__
173
174 * Si se trata de una Taquicardia Ventricular o es incierto el ritmo: Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Amiodarona" linkId="Amiodarona1" link="Amiodarona"}}{{/popoverV}} iv , dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos. Repita, si es necesario, hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.
175 * En caso de una TSV con conducción aberrante: Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Adenosina" linkId="Adenosina4" link="Adenosina"}}{{/popoverV}} iv en vía periférica, dosis inicial de 6 mg en bolo rápido. Si no revierte tras un minuto, administre una segunda dosis de 12 mg que se puede repetir otra vez tras otro minuto.
176 * Intente averiguar y tratar la causa (**5 'H' y 5 'T'**) ([[ver procedimiento de PCR>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.PARADA CARDIORRESPIRATORIA.WebHome]])
177 * Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.
178
179
180
181 __**QRS ancho (≥ 0,12 sg) y ritmo irregular:**__
182
183 * Si se trata de una Fibrilación Auricular con conducción aberrante:
184 ** Actúe como en taquicardia con QRS estrecho y ritmo irregular.
185 ** Intente controlar la frecuencia rápida y no intente el control del ritmo.
186 ** No realice cardioversión tanto farmacológica como eléctrica, a menos que se encuentren inestable o se documente la ausencia de trombos en aurícula izquierda por ecocardiografía (//ver taquicardia con inestabilidad hemodinámica//).Los pacientes con fibrilación auricular de > 48 h tienen un riesgo incrementado de desarrollar eventos cardioembólicos y deben ser sometidos a anticoagulación previa al control del ritmo.
187 * Controle la frecuencia con Verapamil o Metoprolol:
188 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="VerapamiloClorhidrato" linkId="Verapamilo3" link="Verapamilo"}}{{/popoverV}} iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White. O bien, utilice
189 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Metoprolol" linkId="Metoprolol4" link="Metoprolol"}}{{/popoverV}} iv en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) en bolo lento (1 mg/min).
190 * Si ha identificado un **síndrome de pre-excitación** antes del establecimiento de la fibrilación auricular (ej. una onda delta visible durante el ritmo sinusal normal) o el paciente cuenta con esos antecedentes.
191 ** No administre bloqueantes del nodo AV (Adenosina, Bloqueantes de los canales del calcio, beta-bloqueantes) en una fibrilación o un flutter auricular en el seno de un síndrome de pre-excitación, ya que estas drogas pueden causar un incremento en la respuesta ventricular.
192 ** Administre antiarrítmicos como la {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Amiodarona" linkId="Amiodarona2" link="Amiodarona"}}{{/popoverV}} iv, dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos. Repetir si es necesario hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.
193 * En caso de "**Torsade de Pointes**" (Taquicardia Ventricular asociada a QT largo):
194 ** Evite drogas que puedan alargar el QT como la Amiodarona.
195 ** Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="SulfatodeMagnesio" linkId="Sulfato de Magnesio"}}{{/popoverV}} iv a dosis 1-2 g diluidos en 100 ml de SG 5% a pasar entre 5 y 60 min. Utilice ratios más lentos en pacientes estables e infusiones más rápidas en pacientes inestables.
196 * Intente averiguar y tratar la causa (**5 'H' y 5 'T'**) ([[ver procedimiento de PCR>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.PARADA CARDIORRESPIRATORIA.WebHome]])
197 * Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.
198
199 En cualquiera de los casos anteriores, si el paciente pasa a estar inestable, realice [[cardioversión>>doc:Técnicas.Cardiacos.Cardioversión.WebHome]] inmediata.
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