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Código fuente wiki de Edema agudo de pulmón

Versión 1.1 por José Carlos Balonga Oreja el 08/04/2026 09:45
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15 * Situación clínica de un paciente con antecedentes cardiovasculares habitualmente, que presenta de forma más o menos **súbita**, **disnea**, acompañada de **ortopnea** y/o **disnea paroxística nocturna** o tos nocturna (asma cardial). En la exploración se encuentra taquipneico, con apenas capacidad para hablar, diaforético y cianótico. Auscultación pulmonar con **crepitantes** simétricos, de predominio en bases y variabilidad en la altura, con o sin **sibilancias**. Puede presentar **elevación de la presión venosa yugular** (PVY), edemas y ascitis si se asocia a IC derecha.
16 * La insuficiencia cardiaca se puede clasificar en función de la gravedad y situación clínica, siendo de interés tanto para el tratamiento como para conocer su pronóstico a corto y largo plazo.(((
17 [[Ver anexo - Edema agudo de pulmón-IC>>attach:309_02c_EdemaAgudoPulmon_IC.pdf||target="_blank"]]
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19 * Valoración inicial. ABCD, con especial atención a la anamnesis y exploración física encaminada a descubrir la causa y el mecanismo desencadenante (arritmia, taponamiento cardíaco, IAM, miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica grave, TEP, infecciones, tóxicos y fármacos como AINEs o calcioantagonistas, etc).
20 * Coloque al paciente en sedestación, con las piernas colgando para disminuir el retorno venoso.
21 * Monitorice: TA, FC, FR, ECG, [[SatO,,2,,>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de satO2.WebHome]] y [[ETCO,,2,,>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de ETCO2.WebHome]]. Monitorice, de forma continua, el ritmo cardiaco y la TA.
22 * Calcule el Killip inicial y clase funcional de la NYHA (Ver anexo de Edema agudo de pulmón-IC).
23 * Canalice [[vía venosa>>doc:Técnicas.Vasculares.Canalización de vías venosas periféricas.WebHome]] con SSF o SG al 5% de mantenimiento.
24 * Realice ECG de 12 derivaciones. Un ECG normal nos hace dudar del diagnóstico de EAP. Las alteraciones más frecuentes que se pueden encontrar: Hipertrofia de aurículas y/o ventrículos, isquemia o necrosis miocárdica, bloqueos, alteraciones del ritmo o clara arritmia como la fibrilación auricular, alteraciones en la repolarización con prolongación del intervalo QT, etc.
25 * Realice [[Test de Troponina de alta sensibilidad>>doc:Técnicas.Vasculares.Test de troponina de alta sensibilidad (Analizador SIEMENS Healthineers).WebHome]].
26 ** Valore como susceptibles de positividad los valores por encima de 23 ng/l (27 ng/l para los hombres y 17ng/l para las mujeres).
27 ** Valores por debajo de 5 ng/l sugieren con gran fiabilidad la negatividad para SCACEST (VPN 99,7%).
28 * Realice de [[gasometría arterial>>doc:Técnicas.Vasculares.Obtención de sangre arterial.WebHome]], previa a oxigenoterapia si la situación clínica lo permite.
29 * Administre oxigenoterapia a alto flujo, para mantener SatO,,2,, > 90% o PaO,,2,, > 60 mmHg (Nivel de evidencia IC) evitando hipoxemia.
30 * Si a pesar de estas medidas el paciente presenta desaturación o deterioro del nivel de conciencia, plantee de inmediato el tratamiento sintomático intensivo y replantee posteriormente la necesidad de ventilación mecánica.
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34 Si el paciente está **NORMOTENSO**:
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36 * Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Furosemida" linkId="Furosemida"}}{{/popoverV}} iv: a dosis mínima de 40 mg (0,5 - 1 mg/kg). Se puede repetir a los 20 min una dosis adicional de 20-40 mg.
37 * Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="MorfinaClorhidrato" linkId="Morfina Clorhidrato"}}{{/popoverV}} iv (Nivel de evidencia IIa C) a dosis de 3-5 mg, repitiendo 1-2 mg cada 5-10 min, controlando el riesgo de hipotensión, no rebasando los 20 mg. Precaución en el EPOC, hipotensión o bradicardia, riesgo de depresión respiratoria o bajo nivel de conciencia. La morfina reduce la ansiedad del paciente y disminuye el trabajo respiratorio. Estos efectos disminuyen el flujo simpático central, que conduce a la dilatación arteriolar y venosa con una caída resultante en presiones de llenado cardíaco.
38 * Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Nitroglicerina" linkId="Nitroglicerina"}}{{/popoverV}} iv en perfusión (Nivel de evidencia IIa B): Comience por 15-25 mcg/min y aumentando 5-10 mcg/min. (5 a 10 mcgotas9 cada 3-5 min. hasta mejoría clínica o TAS < 90 mmHg. Nunca supere 166 mcg/min.
39 ** Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG al 5%.
40 ** Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrículo derecho.
41 * Controle la frecuencia de la FA si está presente en el cuadro con {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="VerapamiloClorhidrato" linkId="Verapamilo1" link="Verapamilo"}}{{/popoverV}} o {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Metoprolol" linkId="Metoprolol1" link="Metoprolol"}}{{/popoverV}}:
42 ** **{{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="VerapamiloClorhidrato" linkId="Verapamilo2" link="Verapamilo"}}{{/popoverV}} iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg.**
43 No usar en** pacientes tratados con betabloqueantes hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White. O bien, utilice:**
44 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Metoprolol" linkId="Metoprolol2" link="Metoprolol"}}{{/popoverV}} iv en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) en bolo lento (1 mg/min).
45 * Si el EAP no responde a lo anterior, administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Dopamina" linkId="Dopamina1" link="Dopamina"}}{{/popoverV}} a dosis dopaminérgica en perfusión iv:
46 ** Comience por 3 mcg/kg/min y aumente progresivamente hasta 20 mcg/kg/min.
47 ** Prepare 1 ampolla de 200 mg en 95 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg).
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51 Si el paciente está **HIPERTENSO** (TAS > 160 y/o TAD > 110 mmHg):
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53 * Administre los mismos fármacos anteriores para disminuir la TA en 15-20 min.
54 * Si aún con esta medicación persisten las cifras tensionales, administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="NitroprusiatoSodico" linkId="Nitroprusiato Sodico"}}{{/popoverV}} en perfusión iv:
55 ** Comience con dosis de 0,5 - 10 mcg/kg/min.
56 ** Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 10 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (máximo 400 mcgotas/min).
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60 Si el paciente está **HIPOTENSO** (TAS < 80 mmHg):
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62 * Está contraindicado el uso de Nitroglicerina.
63 * Use con precaución Furosemida.
64 * Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Dopamina" linkId="Dopamina2" link="Dopamina"}}{{/popoverV}} iv en perfusión iv:
65 ** Comience por 10-15 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min.
66 ** Prepare 1 ampolla de 200 mg en 95 ml de SG 5%, comenzando por 10 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg).
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70 * Realice profilaxis de la enfermedad tromboembólica por riesgo moderado-alto (nivel de evidencia IA) con {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Enoxaparina" linkId="Enoxaparina"}}{{/popoverV}} con dosis de 40 mg/día subcutáneo, salvo obesidad importante (> 120 kg) e insuficiencia renal terminal que requieren monitorización analítica.
71 * Canalice una segunda vía, realice analítica y [[gasometría arterial>>doc:Técnicas.Vasculares.Obtención de sangre arterial.WebHome]] si no la había realizado inicialmente.
72 * Puede estimar la presencia y gravedad de insuficiencia respiratoria calculando la relación PaO,,2,,/FiO,,2,,.
73 ** Si ésta es > 201 y < 300: insuficiencia respiratoria.
74 ** Si < 200: mayor hipoxemia, con criterio gasométrico de SDRA.
75 * Valorar VMNI si hay una insuficiencia respiratoria moderada o grave y/o elevado trabajo respiratorio.
76 * Valorar IOT si:
77 *1. Disminución del nivel de conciencia.
78 *1. Por criterios gasométricos:
79 *1*. En ausencia de EPOC: hipoxia refractaria PaO,,2,, < 50 mmHg y SatO,,2,, < 90% con FiO,,2,, de 50% o PaO,,2,,/FiO,,2,, < 100 con al menos FiO,,2,, de 50%.
80 *1*. En EPOC: PaO,,2,, < 35 - 40 mmHg o PaO,,2,,/FiO,,2,, < 100 con al menos FiO,,2,, al 50%.
81 *1. Acidosis respiratoria progresiva con pH < 7,20 y/o hipercapnia progresiva (PaCO,,2,, > 50 mmHg).
82 *1. Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea (> 35 resp/min), tiraje, etc.
83 *1. Fatiga de los músculos inspiratorios: asincronismo toracoabdominal.
84 *1*. Utilice los siguientes parámetros: (Parámetros estándar, para persona de 70 Kg. Volumen corriente: VT: 7-9 ml/kg)
85 *1**. FiO,,2,, de 1
86 *1**. FR de 10-12 rpm.
87 *1**. Volumen Minuto de 6 a 8 l/min (VM = FR x VT)
88 *1**. Si dispone de PEEP en el respirador: Comience con 8- 10 cm H2O. Si no dispone de PEEP en el respirador, coloque una válvula de PEEP en el TET, si dispone de ella.
89 *1**. Si dispone de pausa inspiratoria en el respirador, Tplat %, marque 10-15%.
90 *1**. Si dispone de relación I:E, marque 1:3
91 *1*. Modifique parámetros en función de PaCO,,2,, (deseable: 35-40 mmHg) en la gasometría arterial. (No es válida la estimación de la ETCO,,2,, por alteración del intercambio alveolo-capilar):(((
92 Teniendo en cuenta que pCO,,2,, x VM debe ser constante, podemos decir que:
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94 :
95 ::
96 :::
97 :::: **pCO,,2 actual,, x VM,,actual,, = pCO,,2 deseada,, x VM,,adecuada,,**
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99 :::: **VM,,adecuada,, = pCO,,2 actual en GA,, x VM,,actual,, / pCO,,2 deseada,,**
100 )))
101 *1*. Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador. La presión óptima de ventilación es de 25 cm H2O. Si ésta es > de 40 cm H2O, descienda el Volumen minuto para disminuir el barotrauma.
102 * Realice [[sondaje vesical>>doc:Técnicas.Sondajes.Sondaje vesical.WebHome]] para comprobar el efecto terapéutico inicial y medir la diuresis desde inicio.
103 * Realice tratamiento etiológico en el caso de que se sepa la causa o desencadenante (ver procedimientos de [[arritmia>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Urgencias cardiovasculares.Arritmias.WebHome]], [[IAM>>doc:Main.Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Urgencias cardiovasculares.Síndrome Coronario Agudo con elevación del SR (SCACEST).WebHome]], [[Traumatismo de tórax. Taponamiento cardíaco>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Urgencias respiratorias.Tromboembolismo pulmonar.WebHome]]).
104 * Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario en el que debe incluirse la siguiente información y en el informe de la asistencia:
105 ** Signos vitales relevantes.
106 ** Killip pre y postratamiento.
107 ** Tratamiento aplicado.
108 ** Gasometría arterial basal (ph, pO,,2,,, pCO,,2,,) y/o PaO,,2,,/FiO,,2,, inicial y postratamiento si dispone de ellos.
109 ** Necesidad de ventilación mecánica.
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