Edema agudo de pulmón

Última modificación el 15/04/2026.

 
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• Situación clínica de un paciente con antecedentes cardiovasculares habitualmente, que presenta de forma más o menos súbita, disnea, acompañada de ortopnea y/o disnea paroxística nocturna o tos nocturna (asma cardial). En la exploración se encuentra taquipneico, con apenas capacidad para hablar, diaforético y cianótico. Auscultación pulmonar con crepitantes simétricos, de predominio en bases y variabilidad en la altura, con o sin sibilancias. Puede presentar elevación de la presión venosa yugular (PVY), edemas y ascitis si se asocia a IC derecha.
• La insuficiencia cardiaca se puede clasificar en función de la gravedad y situación clínica, siendo de interés tanto para el tratamiento como para conocer su pronóstico a corto y largo plazo.

  Ver anexo - Edema agudo de pulmón-IC

• Valoración inicial. ABCD, con especial atención a la anamnesis y exploración física encaminada a descubrir la causa y el mecanismo desencadenante (arritmia, taponamiento cardíaco, IAM, miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica grave, TEP, infecciones, tóxicos y fármacos como AINEs o calcioantagonistas, etc).
• Coloque al paciente en sedestación, con las piernas colgando para disminuir el retorno venoso.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂. Monitorice, de forma continua, el ritmo cardiaco y la TA.
• Calcule el Killip inicial y clase funcional de la NYHA (Ver anexo de Edema agudo de pulmón-IC).
• Canalice vía venosa con SSF o SG al 5% de mantenimiento.
• Realice ECG de 12 derivaciones. Un ECG normal nos hace dudar del diagnóstico de EAP. Las alteraciones más frecuentes que se pueden encontrar: Hipertrofia de aurículas y/o ventrículos, isquemia o necrosis miocárdica, bloqueos, alteraciones del ritmo o clara arritmia como la fibrilación auricular, alteraciones en la repolarización con prolongación del intervalo QT, etc.
• Realice Test de Troponina de alta sensibilidad.
  • Valore como susceptibles de positividad los valores por encima de 23 ng/l (27 ng/l para los hombres y 17ng/l para las mujeres).
  • Valores por debajo de 5 ng/l sugieren con gran fiabilidad la negatividad para SCACEST (VPN 99,7%).
• Realice de gasometría arterial, previa a oxigenoterapia si la situación clínica lo permite.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo, para mantener SatO₂ > 90% o PaO₂ > 60 mmHg (Nivel de evidencia IC) evitando hipoxemia.
• Si a pesar de estas medidas el paciente presenta desaturación o deterioro del nivel de conciencia, plantee de inmediato el tratamiento sintomático intensivo y replantee posteriormente la necesidad de ventilación mecánica.

Si el paciente está normotenso:

• Administre Furosemida iv: a dosis mínima de 40 mg (0,5 - 1 mg/kg). Se puede repetir a los 20 min una dosis adicional de 20-40 mg.
• Administre Morfina Clorhidrato iv (Nivel de evidencia IIa C) a dosis de 3-5 mg, repitiendo 1-2 mg cada 5-10 min, controlando el riesgo de hipotensión, no rebasando los 20 mg. Precaución en el EPOC, hipotensión o bradicardia, riesgo de depresión respiratoria o bajo nivel de conciencia. La morfina reduce la ansiedad del paciente y disminuye el trabajo respiratorio. Estos efectos disminuyen el flujo simpático central, que conduce a la dilatación arteriolar y venosa con una caída resultante en presiones de llenado cardíaco.
• Administre Nitroglicerina iv (uso obligatorio en bomba de perfusión) (Nivel de evidencia IIa B): Comience por 15-25 mcg/min (9-15 ml/h) y aumentando 5-10 mcg/min. (3-6 ml/h) cada 3-5 min. hasta mejoría clínica o TAS < 90 mmHg. Nunca supere 166 mcg/min.
  • Prepare 1 ampolla de 50 mg/10 ml en 500 ml de SG 5%
  • Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrículo derecho.
• Controle la frecuencia de la FA si está presente en el cuadro con Verapamilo o Metoprolol:
  • Verapamilo iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg.
    No usar en pacientes tratados con betabloqueantes hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White. O bien, utilice:
  • Metoprolol iv en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) en bolo lento (1 mg/min).
• Si el EAP no responde a lo anterior, optimice la dosis de nitroglicerina iv (hasta 166 µg/min si la TAS lo permite) y valore la VMNI. 

Si el paciente está hipertenso (TAS > 160 y/o TAD > 110 mmHg):

• Administre los mismos fármacos anteriores para disminuir la TA en 15-20 min.
• Si aún con esta medicación persisten las cifras tensionales, administre Nitroprusiato Sodico en perfusión iv:
  • Comience con dosis de 0,5 - 10 µg/kg/min.
  • Prepare 10 mg (1 ml) de Nitroprusiato en 100 ml de SG 5% (0,1 mg/1 ml). Empiece con 10 mcgotas/min, y aumente de 20 en 20 mcgotas/min hasta respuesta (máximo 400 mcgotas/min).

Si el paciente está hipotenso (TAS < 80 mmHg):

• Está contraindicado el uso de Nitroglicerina.
• Use con precaución Furosemida.
• Administre Noradrenalina en perfusión iv con inicio a 0,1 µg/kg/min hasta 0,5 µg/kg/min (7 –35 µg/min), titular hasta TAM ≥65 mmHg. 
• Realice profilaxis de la enfermedad tromboembólica por riesgo moderado-alto (nivel de evidencia IA) con Enoxaparina con dosis de 40 mg/día subcutáneo, salvo obesidad importante (> 120 kg) e insuficiencia renal terminal que requieren monitorización analítica.
• Canalice una segunda vía, realice analítica y gasometría arterial si no la había realizado inicialmente.
• Puede estimar la presencia y gravedad de insuficiencia respiratoria calculando la relación PaO₂/FiO₂.
  • Si ésta es > 201 y < 300: insuficiencia respiratoria.
  • Si < 200: mayor hipoxemia, con criterio gasométrico de SDRA.
• Valorar VMNI. si hay una insuficiencia respiratoria moderada o grave y/o elevado trabajo respiratorio.
• Valorar IOT si:
  1. Disminución del nivel de conciencia.
  2. Por criterios gasométricos:
     • En ausencia de EPOC: hipoxia refractaria PaO₂ < 50 mmHg y SatO₂ < 90% con FiO₂ de 50% o PaO₂/FiO₂ < 100 con al menos FiO₂ de 50%.
     • En EPOC: PaO₂ < 35 - 40 mmHg o PaO₂/FiO₂ < 100 con al menos FiO₂ al 50%.
  3. Acidosis respiratoria progresiva con pH < 7,20 y/o hipercapnia progresiva (PaCO₂ > 50 mmHg).
  4. Aumento del trabajo respiratorio: taquipnea (> 35 resp/min), tiraje, etc.
  5. Fatiga de los músculos inspiratorios: asincronismo toracoabdominal.
     • Utilice los siguientes parámetros: (Parámetros estándar, para persona de 70 Kg. Volumen corriente: VT: 7-9 ml/kg)
       • FiO₂ de 1
       • FR de 10-12 rpm.
       • Volumen Minuto de 6 a 8 l/min (VM = FR x VT)
       • Si dispone de PEEP en el respirador: Comience con 8- 10 cm H2O. Si no dispone de PEEP en el respirador, coloque una válvula de PEEP en el TET, si dispone de ella.
       • Si dispone de pausa inspiratoria en el respirador, Tplat %, marque 10-15%.
       • Si dispone de relación I:E, marque 1:3
     • Modifique parámetros en función de PaCO₂ (deseable: 35-40 mmHg) en la gasometría arterial. (No es válida la estimación de la ETCO₂ por alteración del intercambio alveolo-capilar):

       Teniendo en cuenta que pCO₂ x VM debe ser constante, podemos decir que:

       
       

       
       

       
       

       pCO_{2 actual} x VM_actual = pCO_{2 deseada} x VM_adecuada
        

       VM_adecuada = pCO_{2 actual en GA} x VM_actual / pCO_{2 deseada}

     • Vigile el pico de presión inspiratoria del respirador. La presión óptima de ventilación es de 25 cm H2O. Si ésta es > de 40 cm H2O, descienda el Volumen minuto para disminuir el barotrauma.
• Realice sondaje vesical para comprobar el efecto terapéutico inicial y medir la diuresis desde inicio.
• Realice tratamiento etiológico en el caso de que se sepa la causa o desencadenante (ver procedimientos de arritmia, IAM, Traumatismo de tórax. Taponamiento cardíaco).
• Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario en el que debe incluirse la siguiente información y en el informe de la asistencia:
  • Signos vitales relevantes.
  • Killip pre y postratamiento.
  • Tratamiento aplicado.
  • Gasometría arterial basal (ph, pO₂, pCO₂) y/o PaO₂/FiO₂ inicial y postratamiento si dispone de ellos.
  • Necesidad de ventilación mecánica.

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