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Versión 2.1 por Pablo cabañin duarte el 14/04/2026 17:09
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15 //Esta entidad incluye: **Angina inestable (AI)** e **Infarto de miocardio sin elevación persistente del segmento ST (IAMSEST)**, cuya distinción radica en la severidad y el tiempo de la isquemia miocárdica y, por tanto, en la capacidad de producir necrosis miocárdica con elevación de los marcadores de daño miocárdico (principalmente troponina).//
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17 //Recuerde que es un síndrome más frecuente en personas > 75 años, sexo femenino, con antecedentes de diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o demencia//
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19 Ante la sospecha de un cuadro de SCASEST proceda de la siguiente manera:
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21 * Valoración inicial: ABCD, reseñe la hora del inicio del dolor y la hora del primer contacto médico con el paciente (clave 3)
22 * Prepare el desfibrilador.
23 * Mantenga al paciente en reposo absoluto.
24 * Valore rápidamente cualquier paciente con dolor torácico.
25 ** Dolor típico.
26 ** Dolor Torácico Atípico: dolor en brazo o mandíbula, dolor epigástrico, dolor punzante, dolor con características pleuríticas.
27 ** Síntomas equivalentes: disnea, fatiga extrema, o síncope.
28 * Realice diagnóstico diferencial con cuadros cardiacos y torácicos de otra índole: embolia pulmonar, disección aórtica, pericarditis, valvulopatía, enfermedades pulmonares agudas (ej: neumotórax, neumonía).
29 ** En caso de consumo reciente de cocaína/metanfetamina con hipertensión (TAS > 180 mm Hg) o FC > 100 lpm, trate conforme procedimiento de [[intoxicación por cocaína>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Intoxicaciones.Intoxicaciones más frecuentes.WebHome]].
30 * Monitorice: TA, FC, FR, ECG, [[SatO,,2,,>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de satO2.WebHome]] y glucemia. Monitorice de forma continua ritmo cardíaco, anotando cualquier cambio y el tiempo en el que ocurre.
31 * Ante la sospecha clínica de SCASEST ([[Código 16>>doc:Procedimientos Operativos.Códigos.Código 16.WebHome]]), active lo más precozmente posible al Jefe de Guardia.
32 * Administre oxigenoterapia suplementaria garantizando SatO,,2,, > 90% si el paciente está disneico, está hipóxico (PaO,,2,, < 60 mmHg) o está en insuficiencia cardiaca aguda (IC).
33 * Realice [[ECG de 12 derivaciones>>doc:Técnicas.Cardiacos.Electrodiagrama de 12 Derivaciones.WebHome]] lo más precozmente posible. Siempre en los primeros 10 minutos (IB):
34 ** Repita el ECG cada 15-30 minutos si el ECG inicial no es diagnóstico y hay alta sospecha de SCA
35 ** Busque las siguientes alteraciones:
36 *** Aumento del ST que cede con la administración de nitroglicerina
37 *** Cambios transitorios con depresión del ST ≥ 0,05 mV
38 *** T negativa simétrica de > 0,2 mV en ≥ 2 derivaciones contiguas
39 *** Cambios alternantes del ST.
40 ** Realice derivaciones posteriores (V7-V9) para descartar afectación de la art. circunfleja cuando no hay elevación del ST en otras derivaciones.
41 ** Realice derivaciones derechas (V3R-V4R) para detectar infarto del ventrículo derecho aislado (IC).
42 ** Si es posible, compare los hallazgos en el ECG con alteraciones en ECG previos.
43 * Canalice [[vía venosa>>doc:Técnicas.Vasculares.Canalización de vías venosas periféricas.WebHome]] con SSF o SG al 5% de mantenimiento. Evite punciones repetidas.
44 * (((
45 Realice [[Test de Troponina de alta sensibilidad>>doc:Técnicas.Vasculares.Test de troponina de alta sensibilidad (Analizador SIEMENS Healthineers).WebHome]] (Recomendación IC).
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47 * Valore como susceptibles de positividad los valores por encima de 23 ng/l (27 ng/l para los hombres y 17ng/l para las mujeres).
48 * Valores por debajo de 5 ng/l sugieren con gran fiabilidad la negatividad para SCACEST (VPN 99,7%).
49 )))No obstante, considérelo como una herramienta de apoyo en la toma de decisión, priorizando siempre la clínica y el ECG 12 derivaciones.
50 * Determine el nivel sanguíneo de iones, hematocrito y glucemia (IC). Evite punciones arteriales para gasometría, ya que supone una contraindicación relativa para la trombolisis.
51 * Estime la **probabilidad de estar sufriendo un evento coronario** y valore el **riesgo isquémico**:
52 ** Clasifique al paciente en riesgo alto, moderado o bajo, utilizando las clasificaciones de riesgo predefinidas (IC) según la probabilidad de muerte o de infarto de miocardio en pacientes con AI/IAMSEST (Tabla 1) o bien a partir de la Escala de Grace adaptada.(((
53 [[~[~[image:i_anex.gif~|~|alt="https://servpub.madrid.es/manualsamur/images/i_anex.gif" height="16" width="17"~]~]Ir a Escala de Grace de riesgo isquémico
54 \\~[~[image:ACSRisk.jpg~|~|alt="ACS Risk Model"~]~]>>url:http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html]]
55
56 **Puntos obtenidos Escala de Riesgo: 0 - 372**
57 ~* Los puntos se obtienen al cambiar la presentación de los resultados, de % a puntos, pulsando "Display Score".
58
59 (% border="2" %)
60 |(% style="background-color:#50a7d4" %)**Escala (puntos)**|(% style="background-color:#50a7d4" %)**Probabilidad de mortalidad intrahospitalaria ~(%)**
61 |(% style="background-color:#87caed" %)≤ 108|(% style="background-color:#87caed" %)Bajo riesgo (< 1%)
62 |(% style="background-color:#87caed" %)109 - 140|(% style="background-color:#87caed" %)Riesgo intermedio (1 - 3%)
63 |(% style="background-color:#87caed" %)> 140|(% style="background-color:#87caed" %)Alto riesgo (> 3%)
64 )))
65 ** **Recuerde que un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de IAMSEST**.
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69 **Tabla 1**: Evaluación de la gravedad del riesgo isquémico en función de probabilidad de muerte o reinfarto.
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71 **Adaptación de las Guías de práctica ACCF/AHA 2011**
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73 (% border="2" style="width:964.2px" %)
74 |(% style="background-color:#50a7d4" %)**Características**|(% style="background-color:#50a7d4" %)**Alto riesgo**|(% style="background-color:#50a7d4" %)**Riesgo intermedio**|(% style="background-color:#50a7d4; width:293px" %)**Riesgo bajo**
75 |(% style="background-color:#87caed" %) |(% style="background-color:#87caed" %)**Al menos una de las siguientes características deben estar presentes:**|(% style="background-color:#87caed" %)**Sin características de alto riesgo, pero deben tener una de las siguientes:**|(% style="background-color:#87caed; width:293px" %)**Ninguna peculiaridad de alto riesgo o intermedio, pero puede tener cualquiera de las siguientes características:**
76 |(% style="background-color:#87caed" %)**Historia**|(% style="background-color:#87caed" %)Aceleración en el ritmo de los síntomas isquémicos en las anteriores 48 h.|(% style="background-color:#87caed" %)Historia de IAM. Enfermedad periférica vascular o cerebrovascular, CABG; Toma de aspirina|(% style="background-color:#87caed; width:293px" %)
77 |(% style="background-color:#87caed" %)**Carácter del dolor**|(% style="background-color:#87caed" %)Curso prolongado (más de 20 minutos) que no se resuelve.
78 Dolor en reposo.|(% style="background-color:#87caed" %)(((
79 * Angina prolongada (más de 20 min) ahora resuelto.
80 * Resto de anginas (más de 20 min) que se alivian con el reposo o NTG sublingual.
81 * Angina nocturna.
82 * Nueva aparición o progresivo deterioro funcional clase III o IV (NYHA).
83 * Angina en las últimas 2 semanas sin dolor prolongado.
84 * Todo dolor con probabilidad intermedia o alta de isquemia.
85 )))|(% style="background-color:#87caed; width:293px" %)Aumento de la frecuencia, gravedad o duración de la angina, así como angina provocada por un umbral más bajo.
86 |(% style="background-color:#87caed" %)**Hallazgos clínicos**|(% style="background-color:#87caed" %)(((
87 * Edema pulmonar, muy probablemente debido a la isquemia.
88 * Nuevo o empeoramiento de S3 o nuevos / peores estertores.
89 * Hipotensión, bradicardia, taquicardia.
90 * Edad: mayor de 75 años.
91 )))|(% style="background-color:#87caed" %)Edad: mayor de 70 años|(% style="background-color:#87caed; width:293px" %)
92 |(% style="background-color:#87caed" %)**ECG**|(% style="background-color:#87caed" %)(((
93 * Cambios transitorios del segmento ST de más de 0,5 mm.
94 * Bloqueo de rama, nuevo o presumiblemente nuevo.
95 * Taquicardia ventricular sostenida.
96 )))|(% style="background-color:#87caed" %)(((
97 * Cambios de onda T.
98 * Ondas Q patológicas o depresión del segmento ST en reposo inferior a 1 mm en derivaciones múltiples (anterior, inferior, lateral)
99 )))|(% style="background-color:#87caed; width:293px" %)ECG normal o sin cambios
100 |(% style="background-color:#87caed" %)**Los marcadores cardíacos**|(% style="background-color:#87caed" %)TnT cardíaca elevada, Tnl o CK-MB (por ejemplo, Tnl o TnT mayor que 0,1 ng por ml)|(% style="background-color:#87caed" %)Un poco elevado cardíaco TnT, Tnl o CK-MB (por ejemplo, TnT mayor que 0,01 pero menos de 0,1 ng ml por)|(% style="background-color:#87caed; width:293px" %)Normal
101
102 * Canalice vía venosa con SSF o SG al 5% de mantenimiento. Evite punciones repetidas.
103 * Realice [[analítica sanguínea>>doc:Técnicas.Vasculares.Analítica de sangre.WebHome]] (iones, INR, hematocrito) y determinación, si es posible, de marcadores de isquemia cardiaca (IA) (para tipificar el riesgo isquémico), glucemia y hemoglobina. Evite punciones arteriales para gasometría.
104 * (((
105 Administre tratamiento **antiagregante**, precozmente:
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107 (((
108 {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="AcidoAcetilsalicilico" linkId="Ácido Acetil salicílico"}}{{/popoverV}}, AAS vo (IA) preferentemente
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110 * Administre 300 mg vo en pacientes previamente no tratados con AAS.
111 * Administre 100 mg vo a pacientes en tratamiento crónico con AAS que confirmen la dosis diaria tomada.
112 * Pida al paciente que mastique los comprimidos antes de tragarlos.
113 )))
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115 (((
116 {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="AcetilsalicilatodeLisina" linkId="Acetilsalicilato de Lisina"}}{{/popoverV}}. Administre 450 mg en bolo iv (1/2 vial = 2,5 ml) si no es posible la vía oral.
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118 * Precaución en enfermedades con alteración de la coagulación, insuficiencia hepática, e insuficiencia renal.
119 * Contraindicado en la alergia a salicilatos (AAS)
120 )))
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122 (((
123 Tras la antiagregación administre:
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125 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Omeprazol" linkId="Omeprazol"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 40 mg diluidos en 100 ml de SSF perfundidos en 20-30 min (IA).
126 * Administre nitroglicerina:
127 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Nitroglicerina" linkId="Nitroglicerina1" link="Nitroglicerina"}}{{/popoverV}}, comprimidos recubiertos sublinguales 1 mg. Administre un comprimido en la boca, indicando al paciente que lo mastique y que, seguidamente sin tragarlo, lo sitúe debajo de la lengua, con el fin de conseguir una absorción más rápida. Se puede repetir su administración tres o cuatro veces con intervalos de 10 minutos hasta que ceda el dolor o el paciente se hipotense.
128 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="NitroglicerinaSpray" linkId="Nitroglicerina2" link="Nitroglicerina"}}{{/popoverV}} spray:
129 *** Administre 1-2 puff sl. de 0,4 a 0,8 mg. Repita cada 3- 5 min hasta que ceda el dolor (máximo 3 veces) o o el paciente se hipotense.
130 *** Contraindicado si la TAS < 90 mmHg o bradicardia menor de 50 lpm.
131 * Administre analgesia:
132 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="MorfinaClorhidrato" linkId="Morfina Clorhidrato"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 2 - 5 mg repetible a los 5- 10 minutos hasta controlar el dolor (dosis máxima de 10 mg). Precaución en el EPOC, hipotensión o bradicardia.
133 ** Si bradicardia e hipotensión, utilice como analgésico {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Meperidina" linkId="Meperidina"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 25-50 mg repetible a los 5-10 minutos (dosis máxima de 100 mg).
134 * Si el paciente presenta náuseas y/o vómitos, administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="MetoclopramidaHidrocloruro" linkId="Metoclopramida"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 10-20 mg (1-2 ampollas).
135 * Valore canalización de segunda vía venosa con SSF en "T" para revertir, rápidamente, posibles hipotensiones.
136 * Valore la utilización de [[sedación>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Analgesia y sedación.WebHome]] con:
137 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="ClorazepatoDipotasico" linkId="Clorazepato Dipotasico"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 10-20 mg
138 o
139 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Midazolam" linkId="Midazolam"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 2 mg para un adulto. Prepare 15 mg en 7 ml de SSF. Ponga 1 ml cada 2 - 3 min, hasta sedación deseada.
140 * Realice [[exploración ecográfica>>doc:Técnicas.EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA EXTRAHOSPITALARIA.WebHome]] (IC) para confirmar afectación miocárdica (hipoquinesia y zona) y realizar diagnóstico diferencial.
141 * Reevalúe de forma continua las constantes, así como los cambios dinámicos electrocardiográficos **tras el uso de medicación y el tiempo en el que ocurre**.
142 * Traslade por USVA. Realice preaviso hospitalario y comunique al cardiólogo de guardia la siguiente información:
143 ** Edad, sexo, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares.
144 ** ECG (segmento ST, ritmo, bloqueos de rama/trastornos de conducción).
145 ** Situación clínica y hemodinámica del paciente (TA y FC, presencia de ICC/EAP/ shock, arritmias...).
146 ** Comorbilidades relevantes (riesgo hemorrágico alto u otras que pueden influir en el tratamiento: demencia, cáncer avanzado...).
147 ** Estimación del riesgo coronario y grado o gravedad del evento ([[Escala de riesgo de Grace>>url:http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html]]).
148 ** Tiempo de evolución.
149 )))
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152 **Esquema general de tratamiento**
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154 [[image:esquemaSCASEST.jpg||alt="Esquema general de tratamiento"]]
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157 [[Inicio página>>doc:]]
158 )))