Coma

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• Valoración Inicial: ABCD. Obtenga historia clínica orientada (inicio del cuadro, síntomas previos; aparición aguda, gradual o transitoria; tratamientos habituales y trasgresiones terapéuticas). Exploración física y neurológica (nivel de conciencia, respuestas motoras a estímulos, reflejos del tronco cerebral, pupilas, movimientos oculares, existencia de convulsiones), cuantifique la profundidad del coma (Escala de coma de Glasgow), descarte focalidad neurológica y filie la hora de comienzo.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y obtenga la glucemia.
• Administre oxigenoterapia suplementaria, garantizando SatO₂ > 92%.

  Mantenga permeables las vías respiratorias, para una buena ventilación pulmonar y evite la posibilidad de broncoaspiración.

• Canalice vía venosa periférica y perfunda SSF de mantenimiento.
• Realice medición de glucemia. Si existe hipoglucemia actúe según procedimiento.
• Valore realizar analítica venosa para descartar alteraciones hidroelectrolíticas, y arterial para descartar alteraciones ácido-base y orientarle en las posibles causas.

  Ver anexo: Patrones ventilatorios y de gases en el coma
   

• En coma no filiado, administre:
  • Tiamina iv a dosis de 100 mg iv lenta, en especial si se trata de un paciente desnutrido o con impresión de alcohólico crónico y se va a administrar glucosa.
  • Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) administración de 50 ml diluido en vena grande, según glucemia. Se puede repetir la dosis en función de la respuesta.
• Si se sospecha intoxicación por drogas, administre:
  • Naloxona iv a dosis de 0,8 mg iv.
  • Flumazenilo iv en dosis creciente de 0,3 mg iv a intervalos de 3 min hasta dosis acumulada de 3 mg. Evite la administración si sospecha intoxicación mixta con ADT y en antecedentes de epilepsia.
• Reevalúe la respuesta del paciente tras administración de fármacos.
• Realice intubación endotraqueal si persiste el coma y monitorice la ETCO₂.
• Realice el tratamiento específico de la causa del coma.
• Si sospecha HTIC con evidencia de herniación (pupilas, movimientos anormales):
  • Posicione al paciente en antiTrendelemburg 30º con cabeza recta.
  • Garantice la correcta sedorrelajación del paciente.
  • Administre, salvo contraindicación, Manitol iv a dosis de 0,5 - 1 g/kg en 20 min (aproximadamente 175 a 350 ml). Precisa control de la diuresis por sondaje vesical.
  • En ventilación asistida, realice hiperventilación moderada controlada por parámetros capnométricos y gasométricos.
• Descarte la hipotermia y evítela, manteniendo al paciente normotérmico.
• Si el paciente presenta convulsiones, trátelas.
• Valore la colocación de SNG (garantizando la protección de la vía aérea) y sondaje vesical.
• Humedezca los ojos del paciente y manténgalos cerrados. Atención a las zonas de apoyo (compresiones nerviosas).
• Traslade en USVA, intentando reducir los estímulos estresantes innecesarios.
• Preaviso hospitalario con paciente intubado y/o inestable.

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