Asistencia al recién nacido

Ver anexo - tabla Edad-Peso

Ver anexo - Algoritmo Reanimación neonatal

Contantes vitales en el recién nacido (RN)

• La FR normal se encuentra entre 30 y 50 rpm.

• La FC normal es de 120 - 160 lpm.
• La temperatura debe mantenerse entre 36,5 y 37,5 ªC
• La TA promedio en las primeras 12 horas de vida varía según el peso:

Reanimación del RN normal

Considere el lugar de reanimación y prepare el material necesario para la reanimación:

• Reanime en el lugar más cálido posible: prepare previamente la calefacción de la ambulancia si prevé el parto. A los RN prematuros, con edad gestacional inferior a 28 semanas se les debe cubrir hasta el cuello con una bolsa o sábana de plástico, sin secarles, inmediatamente después del nacimiento. La cobertura se ha de mantener hasta la comprobación de la temperatura tras el ingreso.
• Paños preferiblemente calientes (o un empapador y la manta térmica). Puede utilizar sueros calientes para calentar el material.
• Fuente de oxígeno: Los neonatos nacidos sanos parten de una saturación de oxihemoglobina arterial inferior al 60% y pueden tardar más de 10 min en alcanzar saturación mayor al 90%. Recuerde utilizar siempre concentraciones bajas por riesgo de retinopatía (en a término 21%, en prematuros del 21% al 30%, salvo en caso de precisar masaje cardiaco en cuyo caso se usara 100%).
• Pulsioximetría: sondas pediátricas.
• Aspiración con presión negativa de 20 cm de agua, con sondas de aspiración faríngea del nº 8 Fr en prematuros y nº 10 Fr en RN a término.
• Pinzas de cordón.
• Tijeras quirúrgicas estériles / bisturí estéril.
• Laringoscopio de pala recta.
• Bolsa autoinflable con mascarillas pediátricas.
• Tubos endotraqueales (nº 2,5 al 4) y fiador.
• Catéter umbilical.
• Jeringas y agujas.
• Medicación: Adrenalina: diluida al 1:10.000, Bicarbonato 1M diluido al medio, Naloxona, SSF 0,9%, SG 5%.

Evaluación

• Según la valoración inicial, el recién nacido se incluirá en uno de los siguientes grupos:

  • Respiración vigorosa o llanto, buen tono muscular,frecuencia cardiaca mayor que 100lpm: no es necesario pinzar de inmediato el cordón umbilical. El niño sólo precisa ser secado, envuelto en una toalla templada y si es apropiado, ponerlo en brazos de su madre.
  • Respiración inadecuada o apnea, tono muscular normal o disminuido, frecuencia cardiaca menor de 100 lpm: secar y envolver al bebe. El recién nacido habitualmente mejorara con insuflación pulmonar con mascarilla, pero si con esta medida no aumenta la frecuencia cardiaca de forma adecuada, puede requerir también ventilaciones.
  • Respiración inadecuada o apnea, hipotonía muscular, frecuencia cardiaca baja o indetectable, a menudo palidez sugestiva de mala perfusión periférica: secar y envolver al bebe. Este niño requeriría de inmediato medidas de control de la vía aérea, insuflación pulmonar y ventilación. Una vez que esto se haya realizado, el recién nacido puede también necesitar compresiones torácicas y quizás fármacos.

    La cianosis periférica es habitual y no indica necesariamente hipoxemia.

• Ofrezca cuidados de rutina: evite la pérdida de calor, limpie secreciones con una gasa y séquele. Inmediatamente favorezca el contacto madre-hijo: póngale al pecho piel con piel.
• Retrase el pinzamiento del cordón durante 30 segundos a 1 minuto en neonatos nacidos a término y pretérmino que no requieren reanimación.
• Se plantean 4 niveles de acción:

  A. Pasos iniciales. Estabilización

  B. Ventilación (bolsa - mascarilla o bolsa- tubo endotraqueal)

  C. Masaje cardiaco

  D. Medicación y fluidos

Entre el nacimiento, la realización de las maniobras de estabilización inicial (A), la reevaluación del RN y el comienzo de la ventilación si es necesaria, no deben pasar más de 60 segundos (minuto de oro).

A. Pasos iniciales. Estabilización

• Tras el nacimiento, pince el cordón umbilical a una distancia aproximada de 3-4 cm de la base y coloque otra pinza a 2 cm de la anterior, corte entre ellas con tijeras estériles / bisturí estéril. Esta maniobra se podría realizar simultáneamente al resto de pasos de la reanimación no existiendo evidencia para recomendar o retrasar la ligadura del cordón en RN deprimidos que requieran reanimación. Evite la pérdida de calor: seque y cubra al RN con un paño precalentado, incluyendo siempre la cabeza y respetando la cara.

• Optimice la vía aérea:
  • Coloque al RN en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido, en un ambiente cálido. Para mantener la cabeza en la posición adecuada, coloque una toalla de unos 2 cm de altura bajo los hombros.
  • Realice aspiración oronasal solo si supone obstrucción en la vía aérea.
    • Primero la boca, y después la nariz. No debe ser excesiva, a intervalos no superiores a 5 segundos con presión negativa que no exceda los -0,1 bares (-75 a -100 mmHg). No introduzca la sonda de succión más de 5 cm desde los labios (riesgo de arritmias reflejas y apnea).
      * Equivalencia 0,1 bar = 75 mmHg.
    • Mientras se introduce la sonda no debe funcionar la aspiración, para no producir lesión en las mucosas. (ver Técnicas: Aspiración de secreciones).
  • Realice estimulación táctil: el secado es ya estímulo efectivo para iniciar la respiración; si ello no fuera suficiente, efectúe unas palmadas suaves en la planta de los pies o frote la espalda.
• Valore si es necesario continuar la reanimación:
  • Respiración: frecuencia, profundidad, simetría, patrones anómalos como boqueadas (gasping) o quejidos.
  • FC: por auscultación o monitorización, pulso braquial o femoral. Compruebe si la FC es mayor de 100 lpm.
  • Color: sonrosado, cianótico (cianosis central persistente, ya que la periférica es habitual y no es en si misma signo de hipoxemia), o pálido (puede deberse a disminución del gasto cardiaco, anemia severa, mala perfusión, hipotermia o acidosis).
• Evalúe la puntuación del Test de Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida.

• Administre oxígeno adicional: debe usarse la pulsioximetría, con la sonda conectada a la extremidad superior derecha (muñeca o palma de la mano). En los neonatos nacidos a término es mejor comenzar sin O2, en pretermino de 21 al 30% (salvo que posteriormente precise masaje en cuyo caso usaremos 100% pero solo el tiempo imprescindibles).

B. Ventilación

• Si el niño presenta respiración ineficaz-apnea, o si la FC es menor de 100 lpm, ventile con balón de reanimación conectado a reservorio y O2 a 5-10 l/min, humidificado y caliente (a término es mejor comenzar sin O2, en pretérminos de 21 al 30%).

• Utilice la bolsa autoinflable de 250 ml en prematuros, de 500 ml (término a 2 años) Estas bolsas llevan incorporada una válvula de salida con límite de presión prefijada en 25-30 cm de H2O. La válvula de sobrepresión debe cerrarse en caso de RCP.
• Recuerde que para mantener la vía aérea permeable debe situar la cabeza en posición neutra, evitando la hiperextensión.
• Realice las primeras 5 insuflaciones pulmonares 2-3 segundos. Puede precisar una presión de hasta 30-40 cm de H2O. Continuar a un ritmo de unas 30 rpm.
• Valore la eficacia de la ventilación comprobando el aumento de la FC, la expansión del tórax y la auscultación.
• Valore la posibilidad de depresión respiratoria secundaria a intoxicación materna por opiáceos. En ese caso, administre Naloxona iv o et a una dosis de 0.1 mg/kg iv, vigilando la aparición de síndrome de abstinencia.
• Si el RN no intenta iniciar respiración espontánea a pesar de ventilación correcta durante 1 min realice intubación endotraqueal:

  RN > 3 kg	nº 3,5 - 4
  RN entre 2 y 3 kg	nº 3,5
  RN entre 1 y 2 kg	nº 3
  RN < 1 kg	nº 2,5

• Compruebe la correcta colocación del TET:
  • Auscultación directa de ambos campos pulmonares por dos personas.
  • Elevación simétrica de ambos hemitórax.
  • ETCO₂
  • Condensación de vapor en el interior del tubo.
  • Ausencia de distensión gástrica.
  • Mejoría clínica (aumento de la FC).

C. Masaje cardiaco

• Se considera PCR cuando la FC < 60 lpm tras 30 seg ventilación y oxigenación adecuadas.

• Inicie masaje cardiaco:
  • Forma:
    • Coloque la palma de las 2 manos en el dorso del tórax y presione el esternón con los 2 pulgares.
    • Con la punta de los dedos 2º-3º o 3º-4º perpendiculares sobre el esternón.
  • Fuerza: deprimir 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax.
  • Compresiones a 120 cpm: la compresión debe ser menor que la relajación para generar un mayor gasto cardiaco durante el llenado diastólico.
  • Coordinación con la ventilación: 3:1 y cada ciclo debe durar 2 seg, excepto cuando la etiología del paro neonatal sea claramente cardíaca, pudiéndose considerar la relación más alta 15:2.
• Reevalúe tras 30 sg de masaje en el niño intubado.
• Si FC > 60 lpm, suspenda masaje y continúe con insuflaciones.
• Realice analítica venosa para determinación de pH, EB, iones (K+) y glucemia.
• En caso de hipoglucemia (40 mg/dl en recién nacido, administre Glucosa al 10% iv a dosis de 3 ml/kg por vía de grueso calibre. Para ello saque 10 ml de un suero de 100 ml de SG5% y añada 10 ml de Glucosa monohidrato al 50% y coja los ml correspondientes a la dosis calculada.
• Si la FC continua < 60 lpm:
  • Canalice vía iv umbilical de primera elección (la vena es el más grueso de los vasos del cordón umbilical, pudiéndose canalizar o pinchar con aguja desde un lateral del cordón).
  • Utilice como alternativas: iv periférica, io o et
• Administre Adrenalina iv cada 3 a 5 min:
  • iv-io: La primera dosis 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución 1/10.000 de una ampolla de Adrenalina). Las demás dosis iv a 0,01-0,03 mg/kg (0,1-0,3 ml/kg de la dilucion 1/10000 de una ampolla de Adrenalina).
  • et: Todas las dosis 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la ampolla de Adrenalina pura) en caso de imposibilidad de vía periférica ya que no está recomendada esta vía.
• Si la FC continua sin mejorar y el pH < 7,20, administre Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
  • Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios diluidos en partes iguales con agua bidestilada o SSF 0,9%.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB para continuar con la con la reposición si procede
  • Si no tiene analítica y a pesar de masaje y ventilación adecuados no recupera respiración espontanea se puede poner 1-2 mmol/kg iv.
• Si persiste la situación a pesar de la buena ventilación y masaje, valore 2 posibilidades:
  • Hipovolemia: en cuyo caso administre 10 ml/kg de volumen de cristaloides en 5 a 10 min. Esta dosis puede ser repetida después de efectuar una nueva valoración y considerando la respuesta.
    • Observe signos de sobrecarga de volumen o hemorragia intracraneal, sobre todo en niños con asfixia y en prematuros.
  • Opiáceos maternos administrados en cuatro horas antes del nacimiento: administre Naloxona iv o et a una dosis de 0,1 mg/kg iv, vigilando la aparición de síndrome de abstinencia.

Consideraciones éticas

• En algunas circunstancias puede ser aconsejable no iniciar la reanimación o abandonarla si ya se ha iniciado:

  • Gestación (< 23 semanas).
  • Peso al nacer (< 400 gr).
  • Anomalías congénitas que conlleven a una muerte prematura o a una morbilidad muy importante o limitante (anencefalias, trisomías del 13 o 18 confirmadas) .
• En caso de duda se debe iniciar la reanimación y plantearse la retirada de los cuidados especiales tras la valoración del niño o al conseguir información adicional.
• Se suspenderá la reanimación si no hay respuesta (recuperación de la frecuencia cardiaca) después de 10 minutos de iniciada, siempre individualizando cada caso y en comunicación con la familia. Por encima de este tiempo la probabilidad de secuelas es muy alta.

Transporte del RN

• Controle la temperatura (muy importante en el RN). La temperatura ambiente media necesaria es de 35º C durante los diez primeros días de vida. Posteriormente, será de 32-34ºC en función del peso.

• Monitorice: Pulsioximetría (evite SatO2 > de 95%. Por encima del 88% puede resultar adecuada) / FR / FC / TA
• Tome la siguiente tabla de referencia sobre la Glucemia:

  Prematuro	30-60 mg/dl
  RN	40-80 mg/dl
  Niños	50-100 mg/dl

• Si hay hipoglucemia, en RN hijo de madre diabética, administre bolo de Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) a dosis de 0,5 a 1 gr/kg para mantener glucemia por encima de 45-60 mg/dl.
• Tras la reanimación y tan pronto como sea posible, se debe iniciar una infusión de glucosa iv (SG 5% de mantenimiento) para evitar la hipoglucemia. La hipoglucemia se asocia a riesgo elevado de daño cerebral y mal pronóstico tras un episodio de hipoxia y, hasta el momento actual, los niveles elevados de glucosa no se han relacionado con efectos adversos.
• Si precisa ventilación asistida, utilice el respirador de transporte adaptado a parámetros del recién nacido vigilando la posibilidad de extubación o de intubación selectiva con pequeños desplazamientos.
• Hipotermia terapéutica postreanimación: se recomienda proporcionar hipotermia terapéutica (de 33,5 ºC a 34,5 ºC) a los lactantes nacidos con al menos 36 semanas con una encefalopatía hipóxico-isquémica de moderada a grave y traslado a centros con capacidad de proporcionar un cuidado multidisciplinario.

Ver anexo - Fármacos de emergencias pediátricas
Ver anexo - Medicación intranasal pediátrica
Ver anexo - Parámetros pediátricos en emergencia
Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 3 meses
Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 1 año
Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 5 años
Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 9-10 años

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