Crisis asmática aguda

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• Valoración inicial: ABC.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y ETCO₂.
• Realice una anamnesis orientada a obtener antecedentes previos, inicio de los síntomas actuales, circunstancias  y desencadenantes (alimentos, contacto con animales, exposición a irritantes, ejercicio físico, estrés emocional, toma de AINES, antagonistas beta-adrenérgicos, infección de vías respiratorias, no toma de medicación habitual para el cuadro), tratamiento habitual y control del cuadro con el tratamiento y necesidad de ingreso previo en UCI (IOT o corticoides intravenosos).
• Tenga en cuenta los posibles diagnósticos diferenciales: anafilaxia, EPOC, IC, aspiración de cuerpo extraño, disfunción de cuerdas vocales, obstrucción vías altas.
• Determine la gravedad de la exacerbación asmática en leve, moderada, grave o riesgo vital inminente, basándose en los signos y síntomas de la crisis (sibilancias, disnea, tiraje, diaforesis, cianosis, habla entrecortada, o silencio auscultatorio, pulso paradójico) y en criterios gasométricos.

    Nota: La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación general del ataque.

• Coloque al paciente sentado salvo alteración del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinámica.
• Realice gasometría arterial en exacerbaciones moderadas y graves previa a oxigenoterapia si SatO₂ < 92% y tratamiento farmacológico (ver Tabla 1)
• Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente a 10-12 l/min inicialmente, y después ajustar según respuesta del paciente.
• Canalice vía venosa periférica en pacientes con crisis moderadas-graves y perfunda cristaloides.
• Inicie el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria en función de la gravedad de la crisis:

Leve: SatO₂ > 95%

• Administre Salbutamol inhalado a dosis 200-400 mcg (2-4 inhalaciones) cada 20 minutos, bien de forma directa o con cámara de inhalación. Si no estuviera disponible, administre salbutamol nebulizado a dosis de 2,5 - 5 mg  diluidos en 4 ml de SSF o sin dilución, con flujo de O2 de 6-8 l/min, que se puede repetir a los 20 min.
• Utilice la mitad de la dosis si el enfermo esta diagnosticado de cardiopatía isquémica.
• Valore la respuesta al tratamiento.
• Valore el alta en el lugar para pacientes con crisis leves con buena respuesta al tratamiento inicial. Remítales a control por su médico habitual, lo antes posible en las primeras 24 horas para valorar el tratamiento con prednisona oral e indíquele signos de empeoramiento a reconocer.

Moderada-Grave

• La primera acción es administrar Oxígeno (40-60%) a 5-6 l, manteniendo una saturación > 92% (>95% en embarazadas o patología cardiaca concomitante).
• Administre nebulización conjunta de Beta₂ Agonista y anticolinérgicos: Salbutamol para nebulización a dosis de 5 - 10 mg más Bromuro de Ipratropio a dosis de 500 mcg, diluidos en 3 ml de SSF, en nebulización cada 20 min (3 dosis).
• Administre corticoides sistémicos, Metilprednisolona iv a dosis de 0,5-1 mg/kg o Hidrocortisona iv a dosis de 2 mg/kg (aprox. 100-200 mg). Su administración temprana durante la crisis aguda disminuye la mortalidad y recaídas a corto plazo.
• En crisis asmática grave, ante sospecha de reacción anafiláctica o imposibilidad de utilizar  nebulización, administre Adrenalina a dosis de 0,3-0,5 mg IM. Sin evidencia de anafilaxia, puede administrar la  Adrenalina a dosis de 0,3-0,5 mg SC.
• Valore la respuesta al tratamiento. Buena respuesta si:
  • Mejoría de los parámetros de exploración
  • Revierte sintomatología
  • SatO₂ > 92 % (> 95% en embarazadas o patología cardiaca concomitante)
• En los casos graves sin mejoría, valore la administración de Sulfato de Magnesio iv a dosis de 2 g diluidos en 100 ml de SG 5%, administrados en 20 minutos. Considere el uso de VMNI, si está disponible.
• Realice traslado hospitalario siempre, y especialmente en:
  • Exacerbación grave
  • No mejoría clínica ni de la saturación pese a tratamiento correcto.
  • Paciente con ingresos hospitalarios previos.

Riesgo vital inminente:

• Realice intubación orotraqueal si a pesar del tratamiento completo el paciente, evoluciona hacia signos de gravedad.
  • FR > 40 rpm ó < 10 rpm
  • Pulso Paradójico > 15 - 20 mmHg
  • Bradicardia
  • Alteración del sensorio
  • Signos de agotamiento muscular
  • Abolición del murmullo vesicular
  • Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO₂ < 50 mmHg con FiO₂ de 50 %).
  • Acidosis (pH < 7,2)
• Utilice TET de mayor calibre posible (nº 7,5 - 8) y utilice secuencia de intubación rápida.
• Utilice la siguiente pauta de SIR (ver procedimiento 'Manejo avanzado de vía aérea')
  • Ketamina iv a dosis de 2 mg/kg.
    • Inicio de acción 30-60 sg.
    • Duración de acción: 5-15 min.
  • Succinilcolina iv a dosis de 1 mg/kg.
    • Inicio de acción: 45-60 sg.
    • Duración de acción: 5-10 min.
  • Valore la administración de Atropina iv a dosis de 0,5 mg.

Medicación de mantenimiento:

• Midazolam iv en bolos de 0,05 - 0,3 mg/ kg cada 5 min o en perfusión iv a dosis de 0,25 - 1,5 mcg/kg/ min (para 70 kg: 7-42 ml/h)
• Rocuronio iv
  • 1-1,5 mg/kg de Rocuronio tras 10-15 mn de la administración de la Succinilcolina.
  • 0,1-0,2 mg/kg cada 15-25 min tras primera dosis de Rocuronio si la actuación es larga.

Parámetros de ventilación mecánica invasiva:

• - Vt bajo: 5-7 ml/kg
• - Relación I/E alargada: 1/3-1/5
• - FR baja: 8-10 rpm.
• - Intente mantener la presión pico de  vías aéreas < 45 cm H2O y, sobre todo, una presión meseta < 30 cm H2O.
• - Vigilar signos de auto-PEEP (curva de flujo espiratorio que no finaliza antes de iniciarse la siguiente inspiración).

• Realice hipercapnia permisiva si es necesario, manteniendo PaCO₂ = 60-80 mmHg (es bien tolerada en la mayoría de pacientes si no supera los 90 mmHg y se produce de forma progresiva) disminuyendo para ello la FR o el Vt.
• Perfunda cristaloides si existe hipotensión (en ventilación mecánica, el cambio rápido en presiones intratorácicas puede inducir hipotensiones severas).
• Valore la realización de gasometría arterial
• Trate la acidosis severa (pH < 7,2) mediante Bicarbonato Sodico  1 M, 8,4% que no ha sido corregida con la ventilación, según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
  • Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min (aproximadamente 50-100 mEq) y realice analítica de iones y EB, posteriormente.
• Traslade en SVA con preaviso hospitalario.

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