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Código fuente wiki de Crisis asmática aguda

Última modificación por Miguel Angel escobar tellez el 22/05/2026 12:55
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22 * Valoración inicial: ABC.
23 * Monitorice: TA, FC, FR, ECG, [[SatO,,2,,>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de satO2.WebHome]] y [[ETCO,,2,,>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de ETCO2.WebHome]].
24 * Realice una anamnesis orientada a obtener antecedentes previos, inicio de los síntomas actuales, circunstancias y desencadenantes (alimentos, contacto con animales, exposición a irritantes, ejercicio físico, estrés emocional, toma de AINES, antagonistas beta-adrenérgicos, infección de vías respiratorias, no toma de medicación habitual para el cuadro), tratamiento habitual y control del cuadro con el tratamiento y necesidad de ingreso previo en UCI (IOT o corticoides intravenosos).
25 * Tenga en cuenta los posibles diagnósticos diferenciales: anafilaxia, EPOC, IC, aspiración de cuerpo extraño, disfunción de cuerdas vocales, obstrucción vías altas.
26 * Determine la **gravedad de la exacerbación asmática** en leve, moderada, grave o riesgo vital inminente, basándose en los signos y síntomas de la crisis (sibilancias, disnea, tiraje, diaforesis, cianosis, habla entrecortada, o silencio auscultatorio, pulso paradójico) y en criterios gasométricos.
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30 (% border="2" class="table-condensed" %)
31 |(% colspan="5" style="background-color:#50a7d4; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
32 **Tabla 1. Gravedad de las Exacerbaciones de Asma**
33 )))
34 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle" %)(((
35 **Parámetros**
36 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle" %)(((
37 **Leve**
38 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle" %)(((
39 **Moderada**
40 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle" %)(((
41 **Grave**
42 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle" %)(((
43 **Paro Respiratorio Inminente**
44 )))
45 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
46 **Disnea**
47 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
48 Al caminar
49 Al acostarse
50 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
51 Al hablar
52 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
53 En reposo
54 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
55
56 )))
57 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
58 **Habla con**
59 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
60 Oraciones
61 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
62 Frases cortas
63 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
64 Palabras sueltas
65 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
66
67 )))
68 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
69 **Estado de conciencia**
70 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
71 Puede estar agitado
72 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
73 Usualmente agitado
74 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
75 Usualmente agitado
76 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
77 Adormecido o confuso
78 )))
79 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
80 **Frecuencia Respiratoria**
81 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
82 Aumentada
83 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
84 Aumentada
85 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
86 Generalmente > 30/min
87 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
88
89 )))
90 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
91 **Uso de músculos accesorios y retracciones supraesternales**
92 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
93 Usualmente no
94 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
95 Usualmente
96 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
97 Usualmente
98 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
99 Movimiento paradójico toraco-abdominal
100 )))
101 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
102 **Sibilancias**
103 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
104 Moderadas a menudo solo al final de la espiración
105 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
106 Fuertes
107 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
108 Usualmente fuertes
109 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
110 Ausentes
111 )))
112 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
113 **Frecuencia cardiaca**
114 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
115 < 100 lpm
116 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
117 100-120 lpm
118 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
119 ~> 120 lpm
120 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
121 Bradicardia
122 )))
123 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
124 **Pulso paradójico**
125 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
126 Ausente
127 < 10 mm Hg de TAS en inspiración
128 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
129 Puede estar presente 10-25 mm Hg
130 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
131 Suele estar presente > 25 mmHg
132 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
133 Ausente sugiere fatiga de músculos respiratorios
134 )))
135 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
136 **PaO2 (aire ambiental)
137 PaCO2
138 pH**
139 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
140 Normal
141 Habitualmente < 40mmHg
142 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
143 ~> 60 mmHg
144 < 45 mmHg
145 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
146 ~> 60 mmHg
147 < 45 mmHg
148 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
149 < 60 mmHg
150 ~> 50 mmHg
151 < 7,30
152 )))
153 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
154 **SatO2 (con aire ambiente)**
155 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
156 ~> 95%
157 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
158 91-95%
159 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
160 < 90%
161 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
162
163 )))
164 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
165 **FEV1 o PEF**
166 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
167 ~> 70%
168 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
169 50-70%
170 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
171 < 50%
172 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
173
174 )))
175
176 **Nota**: La presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación general del ataque.
177
178 * Coloque al paciente sentado salvo alteración del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinámica.
179 * Realice [[gasometría arterial>>doc:Técnicas.Vasculares.Obtención de sangre arterial.WebHome]] en exacerbaciones moderadas y graves previa a oxigenoterapia si SatO,,2,, < 92% y tratamiento farmacológico (ver Tabla 1)
180 * Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente a 10-12 l/min inicialmente, y después ajustar según respuesta del paciente.
181 * Canalice [[vía venosa periférica>>doc:Técnicas.Vasculares.Canalización de vías venosas periféricas.WebHome]] en pacientes con crisis moderadas-graves y perfunda cristaloides.
182 * Inicie el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria en función de la gravedad de la crisis:
183
184 **Leve: SatO,,2,, > 95%**
185
186 * Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Salbutamol" linkId="Salbutamol1" link="Salbutamol"}}{{/popoverV}} inhalado a dosis 200-400 mcg (2-4 inhalaciones) cada 20 minutos, bien de forma directa o con [[cámara de inhalación>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Administración de fármacos con cámara de inhalación.WebHome]]. Si no estuviera disponible, administre salbutamol nebulizado a dosis de 2,5 - 5 mg diluidos en 4 ml de SSF o sin dilución, con flujo de O2 de 6-8 l/min, que se puede repetir a los 20 min.
187 * Utilice la mitad de la dosis si el enfermo esta diagnosticado de cardiopatía isquémica.
188 * Valore la respuesta al tratamiento.
189 * Valore el alta en el lugar para pacientes con crisis leves con buena respuesta al tratamiento inicial. Remítales a control por su médico habitual, lo antes posible en las primeras 24 horas para valorar el tratamiento con prednisona oral e indíquele signos de empeoramiento a reconocer.
190
191 **Moderada-Grave**
192
193 * La primera acción es administrar Oxígeno (40-60%) a 5-6 l, manteniendo una saturación > 92% (>95% en embarazadas o patología cardiaca concomitante).
194 * Administre nebulización conjunta de Beta,,2,, Agonista y anticolinérgicos: {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Salbutamol" linkId="Salbutamol2" link="Salbutamol"}}{{/popoverV}} para nebulización a dosis de 5 - 10 mg más {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="BromurodeIpratropio" linkId="Bromuro de Ipratropio"}}{{/popoverV}} a dosis de 500 mcg, diluidos en 3 ml de SSF, en nebulización cada 20 min (3 dosis).
195 * Administre corticoides sistémicos, {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Metilprednisolona" linkId="Metilprednisolona"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 0,5-1 mg/kg o {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Hidrocortisona" linkId="Hidrocortisona"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 2 mg/kg (aprox. 100-200 mg). Su administración temprana durante la crisis aguda disminuye la mortalidad y recaídas a corto plazo.
196 * En crisis asmática grave, ante sospecha de reacción anafiláctica o imposibilidad de utilizar  nebulización, administre Adrenalina a dosis de 0,3-0,5 mg IM. Sin evidencia de anafilaxia, puede administrar la Adrenalina a dosis de 0,3-0,5 mg SC.
197 * Valore la respuesta al tratamiento. Buena respuesta si:
198 ** Mejoría de los parámetros de exploración
199 ** Revierte sintomatología
200 ** SatO,,2,, > 92 % (> 95% en embarazadas o patología cardiaca concomitante)
201 * En los casos graves sin mejoría, valore la administración de {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="SulfatodeMagnesio" linkId="Sulfato de Magnesio"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 2 g diluidos en 100 ml de SG 5%, administrados en 20 minutos. Considere el uso de VMNI, si está disponible.
202 * Realice traslado hospitalario siempre, y especialmente en:
203 ** Exacerbación grave
204 ** No mejoría clínica ni de la saturación pese a tratamiento correcto.
205 ** Paciente con ingresos hospitalarios previos.
206
207 **Riesgo vital inminente**:
208
209 * Realice [[intubación orotraqueal>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Intubación Endotraqueal.WebHome]] si a pesar del tratamiento completo el paciente, evoluciona hacia signos de gravedad.
210 ** FR > 40 rpm ó < 10 rpm
211 ** Pulso Paradójico > 15 - 20 mmHg
212 ** Bradicardia
213 ** Alteración del sensorio
214 ** Signos de agotamiento muscular
215 ** Abolición del murmullo vesicular
216 ** Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO,,2,, < 50 mmHg con FiO,,2,, de 50 %).
217 ** Acidosis (pH < 7,2)
218 * Utilice TET de mayor calibre posible (nº 7,5 - 8) y utilice secuencia de intubación rápida.
219 * Utilice la siguiente pauta de SIR ([[ver procedimiento 'Manejo avanzado de vía aérea'>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Manejo avanzado de vía aérea.WebHome]])
220 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Ketamina" linkId="Ketamina"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 2 mg/kg.
221 *** Inicio de acción 30-60 sg.
222 *** Duración de acción: 5-15 min.
223 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="SuccinilcolinaCloruro" linkId="Succinilcolina"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 1 mg/kg.
224 *** Inicio de acción: 45-60 sg.
225 *** Duración de acción: 5-10 min.
226 ** Valore la administración de {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Atropina" linkId="Atropina"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 0,5 mg.
227
228 **Medicación de mantenimiento**:
229
230 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Midazolam" linkId="Midazolam"}}{{/popoverV}} iv en bolos de 0,05 - 0,3 mg/ kg cada 5 min o en perfusión iv a dosis de 0,25 - 1,5 mcg/kg/ min (para 70 kg: 7-42 ml/h)
231 * {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Rocuronio" linkId="Rocuronio"}}{{/popoverV}} iv
232 ** 1-1,5 mg/kg de Rocuronio tras 10-15 mn de la administración de la Succinilcolina.
233 ** 0,1-0,2 mg/kg cada 15-25 min tras primera dosis de Rocuronio si la actuación es larga.
234
235 **Parámetros de ventilación mecánica invasiva**:
236
237 * (% class="quitar-vineta" style="margin-left:-35px" %)- Vt bajo: 5-7 ml/kg
238 * (% class="quitar-vineta" style="margin-left:-35px" %)- Relación I/E alargada: 1/3-1/5
239 * (% class="quitar-vineta" style="margin-left:-35px" %)- FR baja: 8-10 rpm.
240 * (% class="quitar-vineta" style="margin-left:-35px" %)- Intente mantener la presión pico de vías aéreas < 45 cm H2O y, sobre todo, una presión meseta < 30 cm H2O.
241 * (% class="quitar-vineta" style="margin-left:-35px" %)- Vigilar signos de auto-PEEP (curva de flujo espiratorio que no finaliza antes de iniciarse la siguiente inspiración).
242
243
244
245 * Realice hipercapnia permisiva si es necesario, manteniendo PaCO,,2,, = 60-80 mmHg (es bien tolerada en la mayoría de pacientes si no supera los 90 mmHg y se produce de forma progresiva) disminuyendo para ello la FR o el Vt.
246 * **Perfunda cristaloides** si existe hipotensión (en ventilación mecánica, el cambio rápido en presiones intratorácicas puede inducir hipotensiones severas).
247 * **Valore** la realización de [[gasometría arterial>>doc:Técnicas.Vasculares.Obtención de sangre arterial.WebHome]]
248 * Trate la acidosis severa (pH < 7,2) mediante {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="BicarbonatoSodico" linkId="Bicarbonato Sodico"}}{{/popoverV}} 1 M, 8,4% que no ha sido corregida con la ventilación, según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
249 ** Déficit de CO,,3,,H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
250 ** Administre la mitad de la cantidad calculada en 30 min (aproximadamente 50-100 mEq) y realice analítica de iones y EB, posteriormente.
251 * Traslade en SVA con preaviso hospitalario.
252
253 [[Inicio página>>doc:]]
254
255
256 {{versionPagina version="2024 1.0"}}{{/versionPagina}}