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Última modificación por Miguel Angel escobar tellez el 22/05/2026 12:58
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21 **Contenidos**
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26 * Valoración primaria: ABC.
27 * Monitorice: TA, FC, FR, ECG y [[SatO,,2,,>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de satO2.WebHome]]
28 * Realice una anamnesis orientada con especial atención a la historia clínica (empeoramiento de la disnea,  de la tos, incremento del volumen y/o cambios en el color del esputo), antecedentes previos (tabaquismo, episodios previos similares, tratamiento habitual y en las crisis, oxigenoterapia en domicilio, valores previos de pO2 basales sin oxígeno, etc), factores de riesgo añadidos (ancianos, comorbilidad de origen cardiovascular, renal o hepática, hospitalización previa por esta causa, historia previa de excerbaciones) y posible causa de la exacerbación (70% causa infecciosa).
29 ** Es importante hacer el diagnóstico diferencial con: descompensación aguda de IC, TEP (hasta en un 20 % de los EPOC), neumonía y neumotórax.
30 * Determine la gravedad de la exacerbación de la EPOC en leve, moderada o grave (ver Tabla 1):(((
31 (% border="2" class="table-condensed" %)
32 |(% colspan="4" style="background-color:#50a7d4; text-align:left; vertical-align:middle" %)**Tabla 1. Gravedad de las Exacerbaciones de la EPOC**
33 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)**Parámetros**|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)**Leve** (sin insuficiencia respiratoria)|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)**Moderada** (con insuficiencia respiratoria, sin riesgo vital)|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
34 **Grave**
35
36 (con insuficiencia respiratoria y riesgo vital)
37 )))
38 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)**Frecuencia respiratoria**|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)20-30 rpm|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)Más de 30 rpm|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)Más de 30 rpm
39 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)**Uso de musculatura accesoria**|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)No|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)Sí|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)Sí
40 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)**Cambio en el estado mental**|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)No|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)No|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)Sí
41 |(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)**Saturación/estado gasométrico**|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
42 Desaturación/hipoxemia que mejora con oxigenoterapia con FiO2 < 40%
43
44 PCO2 no aumentado
45 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
46 Desaturación/hipoxemia que mejora con oxigenoterapia con FiO2 < 40%
47
48 PCO2 50-60 mmHg o aumentada respecto a su basal
49 )))|(% style="background-color:#87caed; text-align:left; vertical-align:middle" %)(((
50 Desaturación/hipoxemia que no mejora con oxigenoterapia con FiO2 > 40%
51
52 PCO2 > 60 mmHg o aumentada respecto a su basal o pH < 7,26
53 )))
54 )))
55 * Otros criterios de gravedad son:
56 ** Cianosis intensa.
57 ** Incoordinación toracoabdominal o respiración paradójica.
58 ** Agotamiento muscular o fracaso muscular ventilatorio.
59 ** Incapacidad para toser o hablar.
60 ** Inestabilidad hemodinámica. Frecuencia cardiaca > 110 latidos/min.
61 * Coloque al paciente sentado salvo alteración del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinámica.
62 * Canalice [[vía venosa periférica>>doc:Técnicas.Vasculares.Canalización de vías venosas periféricas.WebHome]] de mantenimiento y perfunda cristaloides.
63 * Realice [[gasometría arterial>>doc:Técnicas.Vasculares.Obtención de sangre arterial.WebHome]] en exacerbaciones moderadas-graves, previa a oxigenoterapia y tratamiento.
64 ** PaO2 < 60 mmHg o SatO2 < 90% con aire ambiente indican insuficiencia respiratoria.
65 ** PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 > 70 mmHg y pH < 7,25 son criterios de posible necesidad de ingreso en UCI y tratamiento con VMNI, que podría iniciarse incluso con menor acidosis respiratoria.
66 * Administre oxigenoterapia con la FiO,,2,, más baja posible para mantener SatO,,2,, entre 88 a 92% (o PaO,,2,, de 60 a 70 mmHg en analítica). Comience con FiO,,2,, de 24-28 % (según la gravedad) y aumente la FiO,,2,, para conseguir el objetivo de SatO,,2,, aunque para ello eleve la PaCO,,2,, (son pacientes acostumbrados crónicamente a PaCO,,2,, elevadas).
67 * Inicie el tratamiento broncodilatador por vía inhalatoria en función de la gravedad clínica de la exacerbación.
68
69 === **Exacerbación Leve** ===
70
71 * Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Salbutamol" linkId="Salbutamol1" link="Salbutamol"}}{{/popoverV}} inhalado a dosis de 200-400 mcg (2-4 inhalaciones) cada 20 minutos, bien de forma directa o con [[cámara de inhalación>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Administración de fármacos con cámara de inhalación.WebHome]]. Si no estuviera disponible, administre salbutamol nebulizado a dosis de 2,5-5 mg diluidos en 4 ml de SSF o sin dilución, con flujo de O2 de 6-8 l/min que se puede repetir a los 20 min.
72 * Tras resolución del caso, derive al paciente a su médico de atención primaria, lo antes posible en las primeras 24 horas, para valorar el tratamiento con prednisona oral.
73
74 === **Exacerbación Moderada o Grave**, o si no hay respuesta ===
75
76 * Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Salbutamol" linkId="Salbutamol2" link="Salbutamol"}}{{/popoverV}} para nebulización a dosis de 5-10 mg, diluidos en 4 ml de SSF en nebulización continua con flujo de O2 de 6-8 l/min que se puede repetir a los 20 min.
77
78 * Añada a la solución, {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="BromurodeIpratropio" linkId="Bromuro de Ipratropio"}}{{/popoverV}} en nebulización a dosis de 500 mcg.
79 * Administre corticoide iv:
80 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Metilprednisolona" linkId="Metilprednisolona"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 0,5 -1 mg/kg; o
81 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Hidrocortisona" linkId="Hidrocortisona"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 2 mg/kg en bolo.
82 * Valore la realización de una nueva gasometría arterial, para ver la evolución, si la SO2 no es fiable. O realice la primera si no la ha realizado previamente haciendo referencia a la FiO,,2,, administrada.
83 * En el paciente con insuficiencia respiratoria moderada o grave con taquipnea y/o aumento del trabajo respiratorio, así como en situaciones de acidosis respiratoria que no responde al tratamiento, valore el uso de la VMNI. Son criterios orientativos:
84 ** SpO2 < 90%  a pesar de oxigenoterapia convencional. En pacientes con EPOC con hipoxemia crónica, rebajar esta cifra a valores similares a sus basales.
85 ** Acidosis respiratoria (pH < 7,35 y PCO2 > 50 mmHg) secundaria a agudización de EPOC.
86 * En el paciente con exacerbación grave que no responde a todo el tratamiento anterior, administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Salbutamol" linkId="Salbutamol3" link="Salbutamol"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 4 mcg/kg iv lento en 15-30 min (1/2 - 1 ampolla en 100 ml de SSF).
87 * Realice [[intubación endotraqueal>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Intubación Endotraqueal.WebHome]] si existen criterios clínicos y gasométricos de gravedad que no mejoran con el tratamiento inicial (hipoxemia persistente o progresiva y disnea intensa que no responde al tratamiento) y controle la ventilación mediante la ETCO,,2,,
88 * Parámetros iniciales de ventilación mecánica invasiva:
89 ** Vt 6-8 ml/kg.
90 ** Relación I/E aumentada: 1/3-1/4.
91 ** Menor FiO2 posible para conseguir SatO2 de 92-95%.
92 ** Intente mantener la presión pico de vías aéreas menor de 45 cm H2O y, sobre todo, una presión meseta menor de 30 cm H2O.
93 ** Vigilar signos de auto-PEEP (curva de flujo espiratorio que no finaliza antes de iniciarse la siguiente inspiración).
94 * Traslade en SVA a centro hospitalario, en reposo absoluto y posición sentada, si el paciente está en situación grave o moderada. Realice preaviso hospitalario si existen criterios de ingreso en UCI.
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