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Última modificación por Miguel Angel escobar tellez el 22/05/2026 09:34
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Miguel Angel escobar tellez 3.4 21 **Contenido**
José Carlos Balonga Oreja 1.1 22
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José Carlos Balonga Oreja 1.1 24
Miguel Angel escobar tellez 3.4 25 === **Valoración inicial** ===
26
27 ABCD, intentando descubrir precozmente signos y síntomas propios de la reducción de la perfusión en los tejidos y del aporte de oxígeno.
28
José Carlos Balonga Oreja 1.1 29 * **Situación de preshock:** De forma precoz y progresivamente el paciente puede presentar ansiedad, taquipnea, palidez, retraso del relleno capilar (> 2 sg), y diaforesis en las primeras fases de shock (estado reversible).
30 * **Shock establecido**: Con signos sospechosos como taquicardia, hipotensión, extremidades frías, pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión del pulso, alteración del estado mental, oliguria y acidosis metabólica (estado irreversible).
31
32 Busque **signos de las diferentes causas de shock de origen traumático**: Taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, contusión pulmonar, hemotórax, daño medular, contusión miocárdica, embolismo graso o gaseoso, efectos de agentes tóxicos o farmacológicos asociados al trauma.
33
34 **Controle el tiempo de asistencia y traslado** para evitar retraso en la cirugía y transfusión necesaria según en el caso (objetivo tiempos de asistencia "in situ" < 20-25 min)
35
36 **Monitorice de forma continua**: TA, FC, FR, ECG y SatO,,2,,, así como ETCO,,2,, en pacientes con aislamiento de vía aérea (buen indicador indirecto del gasto cardiaco).
37
38 De una forma aproximada, y teniendo en cuenta que las constantes hemodinámicas pueden estar afectadas por factores tales como el dolor o la reacción adrenérgica inicial, considere **valorar el grado de Shock hipovolémico** a través del cuadro siguiente:
39
Miguel Angel escobar tellez 3.3 40 (% style="width:970px" %)
41 |(% style="background-color:#50a7d4; text-align:center; vertical-align:middle" %) |(% colspan="2" style="background-color:#50a7d4; text-align:center; vertical-align:middle; width:352px" %)**PRESHOCK**|(% colspan="2" style="background-color:#50a7d4; text-align:center; vertical-align:middle; width:392px" %)**SHOCK**
42 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle" %) |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:165px" %)**CLASE I**|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:187px" %)**CLASE II**|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:203px" %)**CLASE III**|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:189px" %)**CLASE IV**
43 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle" %)**Porcentaje**|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:165px" %)Hasta 15%|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:187px" %)15-30%|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:203px" %)30-40%|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:189px" %)> 40%
44 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle" %)**FC**|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:165px" %)< 100|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:187px" %)> 100|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:203px" %)> 120|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:189px" %)> 140
45 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle" %)**TA**|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:165px" %)Normal|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:187px" %)Normal - 100|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:203px" %)< 100|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:189px" %)Muy disminuida
46 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle" %)**Presión de Pulso**|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:165px" %)Normal|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:187px" %)Disminuido|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:203px" %)Disminuido|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:189px" %)Muy disminuido
47 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle" %)**FR**|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:165px" %)14-20|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:187px" %)20-30|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:203px" %)30-40|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:189px" %)> 35
48 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle" %)**SNC - Estado mental**|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:165px" %)Ansiedad leve|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:187px" %)Ansiedad moderada|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:203px" %)Ansioso y confundido|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:189px" %)Confundido y letárgico
49 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle" %)**Gasto urinario**|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:165px" %)>30 ml/h|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:187px" %)20-30 ml/h|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:203px" %)5-15 ml/h Oligoanuria|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:189px" %)Mínimo-anuria
50 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle" %)**BE**|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:165px" %)0 a -2|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:187px" %)-2 a -6|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:203px" %)-6 a -10|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:189px" %)< -10
José Carlos Balonga Oreja 1.1 51
52 * Coloque al paciente en decúbito supino.
53 * Realice **control de hemorragias accesibles** mediante taponamiento de heridas sangrantes externas o torniquete.
54 * Coloque **faja pélvica** ante cualquier sospecha de traumatismo de pelvis.
55 * Canalice **2 vías venosas periféricas**, preferiblemente de grueso calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte [[vía intraósea>>doc:Técnicas.Vasculares.Vía Intraósea, sistema EZ-IO.WebHome]].
56 * Realice **analítica venosa**, si es posible, previa a oxigenoterapia, con valoración gasométrica, determinación de iones, EB, lactato y Hemoglobina. Tenga en cuenta:
57 ** EB < -3 mEq/l. El exceso de base es la cantidad de base (HCO3H- en mEq/l) que está por encima o por debajo del rango normal en el cuerpo. Un número negativo indica acidosis metabólica o disminución de la perfusión tisular y tiene una correlación con la mortalidad
58 *** Valores de -2 a -5 mmol/l: mortalidad 8%
59 *** Valores de -6 a -14 mmol/l: mortalidad 50%
60 *** Valores < -14 mmol/l: mortalidad 95%
61 ** Lactato > 4 mmol/l. Indica disminución de la perfusión tisular siendo un buen marcador de hipoperfusión. La medición del lactato sérico es una prueba sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrágico. Valores normales < 2 mmol/l.
62 ** La Hemoglobina constituye también un buen indicador de hemorragia, y sus valores deben ser también continuamente monitorizados.
63 * Administre **oxigenoterapia a alto flujo** (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente para mantener SatO,,2,, entre 94-96%.
64 * Mantenga **normocapnia**. Tenga en cuenta que las gestantes, en el último trimestre suelen tener valores de hipocapnia, por lo que unos valores normales de PCO2 pueden indicar insuficiencia respiratoria.
65 * **Aísle la vía aérea**, mediante intubación endotraqueal si existen:
66 ** Disminución del nivel de conciencia. Glasgow < 9.
67 ** Criterios respiratorios:
68 *** FR < 10 rpm o > 40 rpm.
69 *** SatO,,2,, < 90% con O,,2,, o SatO,,2,, < 85%
70 *** Gran trabajo respiratorio.
71 ** Criterios gasométricos:
72 *** Hipercapnia que condiciona pH < 7,25
73 *** pH < 7,25 con fatiga del paciente o morbilidad asociada.
74 *** Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO,,2,, < 50 mmHg con FiO,,2,, ≥ 60%).
75 ** Inestabilidad Hemodinámica. Situación de Shock establecido. En esta circunstancia, valorar, si las condiciones anteriores lo permiten, realizar medidas tendentes a mejorar la hemodinamia, previamente al aislamiento de la vía aérea.
76 * **Realice Ventilación Mecánica** utilizando los siguientes parámetros:
77 ** Parámetros estándar, para persona de 70 kg:
78 *** Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal a FiO2 de 1
79 *** FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
80 ** Se consideran valores óptimos gasométricos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
81 ** De modo general, evite hiperventilar, excepto en pacientes con signos y síntomas susceptible de hipertensión intracraneal.
82 ** No administre una PEEP > 5 mbar en pacientes traumáticos hipovolémicos.
83
84 **Perfunda fluidos **en función del estado hemodinámico.
85
86 * Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF y en función del resultado, repita la administración de volumen.
87 * Realice una “resucitación hipotensiva” buscando unos objetivos de tratamiento como los referidos en la siguiente tabla. En general, busque unos valores de TAS entre 80 – 90 mmHg, o una TAM de 65 mmHg.
88
Miguel Angel escobar tellez 3.2 89 (% style="width:686px" %)
Miguel Angel escobar tellez 3.4 90 |(% style="background-color:#50a7d4; text-align:center; vertical-align:middle; width:402px" %)**Tipo de paciente**|(% style="background-color:#50a7d4; text-align:center; vertical-align:middle; width:141px" %)**TAS**|(% style="background-color:#50a7d4; text-align:center; vertical-align:middle; width:140px" %)**TAM**
91 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:402px" %)Paciente no neurocrítico < 65 años y no gestante 3º T|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:141px" %)80-90 mmHg|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:140px" %)65 mmHg
92 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:402px" %)TCE|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:141px" %)90-100 mmHg|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:140px" %)80 mmHg
93 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:402px" %)Lesionado Medular|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:141px" %)90-100 mmHg|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:140px" %)80 mmHg
94 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:402px" %)Embarazadas|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:141px" %)90-100 mmHg|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:140px" %)80 mmHg
95 |(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:402px" %)Ancianos|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:141px" %)90-100 mmHg|(% style="background-color:#87caed; text-align:center; vertical-align:middle; width:140px" %)80 mmHg
José Carlos Balonga Oreja 1.1 96
97 * **Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta**:
98 ** Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Noradrenalina" linkId="Noradrenalina"}}{{/popoverV}} en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
99 * En paciente con **Shock Hemorrágico y TCE asociado, utilice Suero salino hipertónico 7,5%**:
100 ** Prepare 100 ml de salino hipertónico al 7,5 % con 65 ml se SSF 0,9 % (retire 35 ml del envase con jeringuilla de 50 ml) y 35 ml (3 ampollas y 5 ml: ½ ampolla) de {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="CloruroSodico" linkId="Cloruro Sodico"}}{{/popoverV}} al 20 % en bolo de 5-10 minutos por vía periférica de grueso calibre o por vía intraósea o central (dosis única).
101 * Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="TranexamicoAcido" linkId="Ácido Tranexámico"}}{{/popoverV}} en todos los pacientes con sospecha de riesgo de hemorragia significativa y menos de 3 horas de evolución, por:
102 ** (% class="quitar-vineta" style="margin-left:-35px" %)- Criterios hemodinámicos (TAS < 90 mmHg y FC > 110 lpm mantenida) o por
103 ** (% class="quitar-vineta" style="margin-left:-35px" %)- Criterios metabólicos (EB < -6, o Lactato > 4) o
104 ** (% class="quitar-vineta" style="margin-left:-35px" %)- Criterios de imagen (ecografía) con sospecha de hemorragia.
105 ** Administre una dosis de carga de 1 gramo de ácido tranexámico (2 ampollas) en 100 ml de infusión intravenosa a pasar en al menos 10 minutos (equivalente a 15 mg/kg de peso)
106 ** Precaución en pacientes con insuficiencia renal grave (reduzca la dosis a 10 mg/kg de peso), antecedentes personales o familiares de enfermedades tromboembólicas, hematuria (riesgo de obstrucción uretral), pacientes que toman anticonceptivos orales.
107 ** No administre por vía diferente a la iv.
108 ** Es compatible con fluido iv SSF 0,9 % y SG 5%
109 * Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Fibrinogeno" linkId="Fibrinogeno"}}{{/popoverV}} a dosis de 20-30mg/kg. si:
110 ** EB ≤ -6 y FC ≥ 120 en el contexto de un trauma severo o
111 ** E-FAST ([[exploración ecográfica>>doc:Técnicas.EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA EXTRAHOSPITALARIA.WebHome]]) claramente positivo.
112 * Realice e-FAST, si es posible ampliado ([[exploración ecográfica>>doc:Técnicas.EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA EXTRAHOSPITALARIA.WebHome]]), sin retrasar otras maniobras terapéuticas ni traslado a centro útil, como apoyo al diagnóstico etiológico del shock mediante una revisión sistemática de los espacios perihepático, hepatorrenal (Morrison), periesplénico, pélvico (Douglas en las mujeres), pericárdico y pleurales.
113 * Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y **evitar la hipotermia**. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC.
114
Miguel Angel escobar tellez 3.4 115 === **Valoración y medidas secundarias** ===
José Carlos Balonga Oreja 1.1 116
117 * **Reevalúe estado hemodinámico**, en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO,,2,,, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, mejora de parámetros analíticos, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope).
118 * **Evitar la Hipoxia**. Mantenga los valores de SatO,,2,, entre 94-96% (con administración de oxígeno).
119 * **Mantenga al paciente en normocapnia**, excepto en situaciones de herniación cerebral, y en la gestante del tercer trimestre, en la que mantendrá valores de hipocapnia.
120 * **Valore nueva administración de volumen** intentando mantener los objetivos tensionales indicados anteriormente.
121 * **Corrija la acidosis metabólica** si el pH < 7,20 con {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="BicarbonatoSodico" linkId="Bicarbonato Sodico"}}{{/popoverV}} 1 M, 8,4% obtenida en la segunda analítica, según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
122 ** Déficit de CO,,3,,H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
123 ** Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB posteriormente.
124 * **Corregir trastornos hidroelectrolíticos detectados en la analítica**:
125 ** **Evite Hiponatremia**. Corrija valores de Na+ en los pacientes que cumplan dos criterios de gravedad de la hiponatremia: **bioquímico** (Na+ <125 mmol/l) y la **sintomatología de gravedad** según el [[procedimiento de hiponatremia>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Urgencias endocrino-metabólicas.Hiponatremia.WebHome]].
126 ** **Evite Hiperglucemia.** Mantenga valores por debajo de 200 mg/dl.
127 Administre, previa comprobación de K+ > 3,3 mEq/l, un bolo de Insulina iv (10 ml con 1000 UI: 100 UI/ml) según cifras de glucemia.
128 *** 201 a 250 mg/dl: 4 UI
129 *** 251 a 300 mg/dl: 6 UI
130 *** 301 a 350 mg/dl: 8 UI
131 *** > 351 mg/dl: 10 UI
132 * [[Determinar el INR>>doc:Técnicas.Vasculares.Determinación de INR (MEDIDOR MISSION).WebHome]] en pacientes que toman ACO (por riesgo de sangrado).
133 * **Analgesie y sede** de acuerdo con el estado hemodinámico del paciente.
134 * Realice **tratamiento etiológico de otros tipos de shock traumáticos** (no hipovolémicos) asociados:
135 ** Shock obstructivo ([[Traumatismo de tórax. Taponamiento cardíaco>>Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Urgencias traumatológicas.Traumatismo de tórax]])
136 ** Shock distributivo de causa neurogénica ([[Traumatismo Vertebral. Manejo de shock shock neurogénico>>Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Urgencias traumatológicas.Traumatismos vertebro-medulares]]). Realice una reposición agresiva pero más ajustada, por riesgo de daño medular secundario a swelling espinal por exceso de fluidos.
137 * **Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario a velocidad constante** para no afectar más al estado hemodinámico.
138
139 [[Inicio página>>doc:]]
Pablo cabañin duarte 3.1 140
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