Traumatismo pélvico

La fractura pélvica se asocia a una importante morbilidad y mortalidad. La importante hemorragia que asocia habitualmente exige de un diagnóstico precoz.

23

24

* (% class="quitar-vineta" style="margin-left:-35px" %)- A veces, una hipotensión no explicada puede ser el único parámetro que nos indique la posibilidad de una fractura pélvica en el contexto de un traumatismo.

25

* (% class="quitar-vineta" style="margin-left:-35px" %)- Se debe asumirse que existe una fractura inestable del anillo pélvico en pacientes que tienen fracturas pélvicas con hipotensión y sin otra localización de pérdida de sangre.

26

* (% class="quitar-vineta" style="margin-left:-35px" %)- Se debe evitar una manipulación excesiva de la pelvis, pues podemos originar mayor sangrado.

27

28

* **Valoración inicial**. ABCD, intentando descartar precozmente signos y síntomas propios de la reducción de la perfusión en los tejidos y del aporte de oxígeno.

29

** Precozmente el paciente puede presentar ansiedad, taquipnea, palidez y retraso del relleno capilar (> 2 sg) progresivamente, y diaforesis en las primeras fases de shock (estado de preshock).

30

** Son signos sospechosos de shock establecido (irreversible): taquicardia, hipotensión, extremidades frías, pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión del pulso, alteración del estado mental. oliguria y la acidosis metabólica.

31

* **Controle el tiempo de asistencia y traslado **para evitar retraso en la cirugía y transfusión necesaria según en el caso (objetivo tiempos de asistencia "in situ" < 20-25 min.

32

* Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente, a 10-12 l/min, con el objetivo de conseguir SatO,,2,, entre 94-96%.

33

* Coloque lo antes posible **la faja pélvica**. Tenga en cuenta a la hora de colocarle, que debe estar centrado sobre los trocánteres mayores y no sobre las crestas ilíacas.

34

* **Canalice 2 vías venosas periféricas, preferiblemente de grueso calibre. **Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte [[vía intraósea>>doc:Técnicas.Vasculares.Vía Intraósea, sistema EZ-IO.WebHome]]. Tome muestra para analítica.

35

* Realice **analítica venosa**, con valoración gasométrica, determinación de iones, EB, lactato.

36

* Si es preciso, realice aislamiento de la [[vía aérea>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Manejo avanzado de vía aérea.WebHome]] mediante intubación endotraqueal, ya sea por criterios hemodinámicos o metabólicos.

37

** Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.

38

** Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de [[vía aérea difícil>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Manejo de la vía aérea difícil.WebHome]].

39

* Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de [[shock hemorrágico de origen traumático>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Urgencias traumatológicas.Shock hemorrágico de origen traumático.WebHome]] y realice reevaluación constante.

40

* Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF. En función del resultado, repita la administración de volumen. Recuerde que una política no controlada de administración de volumen, sin tener en cuenta la respuesta hemodinámica del paciente, puede empeorar el pronóstico.

41

* Realice una “resucitación hipotensiva” buscando unos objetivos de tratamiento como los referidos en la siguiente tabla. En general, busque unos valores de TAS entre 80 – 90 mmHg, o una TAM de 65mmHg.(((

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(% border="2" %)

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|(% style="background-color:#50a7d4" %)**Tipo de paciente**|(% style="background-color:#50a7d4" %)**TAS**|(% style="background-color:#50a7d4" %)**TAM**

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|(% style="background-color:#87caed" %)Paciente no neurocrítico < 65 años y no gestante 3º T|(% style="background-color:#87caed" %)80-90 mmHg|(% style="background-color:#87caed" %)65 mmHg

45

|(% style="background-color:#87caed" %)TCE|(% style="background-color:#87caed" %)90-100 mmHg|(% style="background-color:#87caed" %)80 mmHg

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|(% style="background-color:#87caed" %)Lesionado Medular|(% style="background-color:#87caed" %)90-100 mmHg|(% style="background-color:#87caed" %)80 mmHg

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|(% style="background-color:#87caed" %)Embarazadas|(% style="background-color:#87caed" %)90-100 mmHg|(% style="background-color:#87caed" %)80 mmHg

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|(% style="background-color:#87caed" %)Ancianos|(% style="background-color:#87caed" %)90 - 100 mmHg|(% style="background-color:#87caed" %)80 mmHg

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)))

50

* **Administre drogas vasoactivas** si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta:

51

** Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Noradrenalina" linkId="Noradrenalina"}}{{/popoverV}} en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.

52

* Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="TranexamicoAcido" linkId="Ácido Tranexámico"}}{{/popoverV}}. En todos los pacientes con sospecha de riesgo de hemorragia significativa: Bien por criterios hemodinámicos (TAS < 90 mmHg y frecuencia cardiaca > 110 lpm mantenida) por criterios metabólicos (EB < -6, o Lactato > 4) o criterios de imagen (ecografía) que nos hagan sospechar hemorragia.

53

* Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Fibrinogeno" linkId="Fibrinógeno"}}{{/popoverV}} a dosis de 20-30mg/kg. si:

54

** EB ≤ -6 y FC ≥ 120 en el contexto de un trauma severo o

55

** E-FAST ([[exploración ecográfica>>doc:Técnicas.EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA EXTRAHOSPITALARIA.WebHome]]) claramente positivo.

56

* Corrija los trastornos metabólicos y/o electrolíticos en función de los resultados de la analítica sanguínea.

57

* Inmovilice lo antes posible la pelvis, si no lo ha hecho antes, con la faja pélvica. Tenga en cuenta a la hora de colocarle, que debe estar centrado sobre los trocánteres mayores y no sobre las crestas ilíacas. ([[ver Técnicas: Trauma, técnicas de inmovilización: Inmovilizador pélvico>>doc:Técnicas.Trauma.Técnicas de inmovilización.WebHome]]).

58

* Valore la colocación de [[sonda vesical>>doc:Técnicas.Sondajes.Sondaje vesical.WebHome]] para observar las características de la orina (detección de sangrado), descomprimir la vejiga y medir la diuresis. Contraindicada por la presencia de sangre en el meato.

59

* Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC

60

* Realice [[exploración ecográfica>>doc:Técnicas.EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA EXTRAHOSPITALARIA.WebHome]] sin que ello origine un retraso en el traslado.

61

* Traslade en USVA. No demore el traslado, aunque el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Active el Código 15 o 15.1.

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		22	La fractura pélvica se asocia a una importante morbilidad y mortalidad. La importante hemorragia que asocia habitualmente exige de un diagnóstico precoz.
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		24	* (% class="quitar-vineta" style="margin-left:-35px" %)- A veces, una hipotensión no explicada puede ser el único parámetro que nos indique la posibilidad de una fractura pélvica en el contexto de un traumatismo.
		25	* (% class="quitar-vineta" style="margin-left:-35px" %)- Se debe asumirse que existe una fractura inestable del anillo pélvico en pacientes que tienen fracturas pélvicas con hipotensión y sin otra localización de pérdida de sangre.
		26	* (% class="quitar-vineta" style="margin-left:-35px" %)- Se debe evitar una manipulación excesiva de la pelvis, pues podemos originar mayor sangrado.
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		28	* Valoración inicial. ABCD, intentando descartar precozmente signos y síntomas propios de la reducción de la perfusión en los tejidos y del aporte de oxígeno.
		29	** Precozmente el paciente puede presentar ansiedad, taquipnea, palidez y retraso del relleno capilar (> 2 sg) progresivamente, y diaforesis en las primeras fases de shock (estado de preshock).
		30	** Son signos sospechosos de shock establecido (irreversible): taquicardia, hipotensión, extremidades frías, pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión del pulso, alteración del estado mental. oliguria y la acidosis metabólica.
		31	* Controle el tiempo de asistencia y traslado para evitar retraso en la cirugía y transfusión necesaria según en el caso (objetivo tiempos de asistencia "in situ" < 20-25 min.
		32	* Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente, a 10-12 l/min, con el objetivo de conseguir SatO,,2,, entre 94-96%.
		33	* Coloque lo antes posible la faja pélvica. Tenga en cuenta a la hora de colocarle, que debe estar centrado sobre los trocánteres mayores y no sobre las crestas ilíacas.
		34	* Canalice 2 vías venosas periféricas, preferiblemente de grueso calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte [[vía intraósea>>doc:Técnicas.Vasculares.Vía Intraósea, sistema EZ-IO.WebHome]]. Tome muestra para analítica.
		35	* Realice analítica venosa, con valoración gasométrica, determinación de iones, EB, lactato.
		36	* Si es preciso, realice aislamiento de la [[vía aérea>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Manejo avanzado de vía aérea.WebHome]] mediante intubación endotraqueal, ya sea por criterios hemodinámicos o metabólicos.
		37	** Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.
		38	** Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de [[vía aérea difícil>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Manejo de la vía aérea difícil.WebHome]].
		39	* Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de [[shock hemorrágico de origen traumático>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Urgencias traumatológicas.Shock hemorrágico de origen traumático.WebHome]] y realice reevaluación constante.
		40	* Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF. En función del resultado, repita la administración de volumen. Recuerde que una política no controlada de administración de volumen, sin tener en cuenta la respuesta hemodinámica del paciente, puede empeorar el pronóstico.
		41	* Realice una “resucitación hipotensiva” buscando unos objetivos de tratamiento como los referidos en la siguiente tabla. En general, busque unos valores de TAS entre 80 – 90 mmHg, o una TAM de 65mmHg.(((
		42	(% border="2" %)
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		50	* Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta:
		51	** Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Noradrenalina" linkId="Noradrenalina"}}{{/popoverV}} en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
		52	* Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="TranexamicoAcido" linkId="Ácido Tranexámico"}}{{/popoverV}}. En todos los pacientes con sospecha de riesgo de hemorragia significativa: Bien por criterios hemodinámicos (TAS < 90 mmHg y frecuencia cardiaca > 110 lpm mantenida) por criterios metabólicos (EB < -6, o Lactato > 4) o criterios de imagen (ecografía) que nos hagan sospechar hemorragia.
		53	* Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Fibrinogeno" linkId="Fibrinógeno"}}{{/popoverV}} a dosis de 20-30mg/kg. si:
		54	** EB ≤ -6 y FC ≥ 120 en el contexto de un trauma severo o
		55	** E-FAST ([[exploración ecográfica>>doc:Técnicas.EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA EXTRAHOSPITALARIA.WebHome]]) claramente positivo.
		56	* Corrija los trastornos metabólicos y/o electrolíticos en función de los resultados de la analítica sanguínea.
		57	* Inmovilice lo antes posible la pelvis, si no lo ha hecho antes, con la faja pélvica. Tenga en cuenta a la hora de colocarle, que debe estar centrado sobre los trocánteres mayores y no sobre las crestas ilíacas. ([[ver Técnicas: Trauma, técnicas de inmovilización: Inmovilizador pélvico>>doc:Técnicas.Trauma.Técnicas de inmovilización.WebHome]]).
		58	* Valore la colocación de [[sonda vesical>>doc:Técnicas.Sondajes.Sondaje vesical.WebHome]] para observar las características de la orina (detección de sangrado), descomprimir la vejiga y medir la diuresis. Contraindicada por la presencia de sangre en el meato.
		59	* Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC
		60	* Realice [[exploración ecográfica>>doc:Técnicas.EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA EXTRAHOSPITALARIA.WebHome]] sin que ello origine un retraso en el traslado.
		61	* Traslade en USVA. No demore el traslado, aunque el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Active el Código 15 o 15.1.
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