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Código fuente wiki de Valoración del paciente adulto

Versión 2.1 por Pablo cabañin duarte el 14/04/2026 17:10
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27 [[~[~[image:i_graf.gif~|~|alt="https://servpub.madrid.es/manualsamur/images/i_graf.gif" height="16" width="17"~]~]Ver anexo - Algoritmo SVB Valoración del paciente>>attach:402_algoritmoSVB_ValoracionPaciente.pdf||target="_blank"]]
28
29 = VALORACIÓN INICIAL =
30
31 La valoración del paciente se realiza de manera simultánea y coordinada por los TATS de la unidad, siguiendo la secuencia que se desarrolla a continuación para la detección de las alteraciones a tratar.
32
33 == Nivel de conciencia ==
34
35 Determine si el paciente se encuentra consciente o inconsciente. Para ello, verifique el nivel de consciencia mediante la escala **AVDN**:
36
37 * (A) Alerta.
38 * (V) Respuesta a estímulos verbales.
39 * (D) Respuesta a estímulos dolorosos.
40 * (N) Respuesta negativa, no hay respuesta.
41
42 Si el paciente está inconsciente o tiene una respuesta alterada:
43
44 * [[Solicite USVA>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVB.Solicitud de USVA.WebHome]].
45 * Prepare el DEA.
46 * Garantice la [[permeabilidad de la vía aérea>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Permeabilización básica de la vía aérea.WebHome]].
47 * Valore realización de apertura de vía aérea.
48 * Vigile la aparición de vómito o sangre para evitar aspiración a vía aérea y si es preciso, aspire boca y orofaringe para evitar la broncoaspiración.
49 * Retire cualquier objeto que el paciente pudiera tener suelto en la boca.
50 * Coloque cánula orofaringea si fuera necesario y si tolera.
51
52 == Estado respiratorio ==
53
54 Valore si el paciente respira y simultáneamente si tiene pulso.
55
56 Si el paciente **NO tiene signos de respiración**, (no respira o presenta respiraciones agónicas)**, y SI tiene pulso carotídeo:**
57
58 * Garantice la [[permeabilidad de la vía aérea>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Permeabilización básica de la vía aérea.WebHome]], si no lo ha realizado antes
59 * Realice ventilaciones efectivas con balón de reanimación conectado a reservorio y O2 a 10-12 l/min con una frecuencia de 1 ventilación cada 6 segundo (10 vent/min).
60 * Coloque pulsioxímetro y prepare DEA, si no lo ha realizado antes.
61 * Informe a la Central de los cambios encontrados.
62 * Siga valoración del estado circulatorio.
63
64 Si el paciente **NO tiene signos de respiración**, (no respira o presenta respiraciones agónicas)** y ** **NO tiene pulso carotídeo**:
65
66 * Informe a la central de la existencia de PCR.
67 * Filie la hora.
68 * Comience con maniobras de reanimación y coloque DEA. [[Ver procedimiento de SVB Instrumental en adultos>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVB.Instrumental adultos.WebHome]]
69
70 Si el paciente **tiene signos de respiración**, valore los siguientes puntos:
71
72 1. **Frecuencia respiratoria**
73 1*. Rápida: más de 30 rpm (taquipnea)
74 1*. Normal: 16-24 rpm
75 1*. Lenta: menos de 10 rpm (bradipnea)
76 1. **Características de la respiración**
77 1*. Profundidad (superficial, normal, profunda)
78 1*. Regularidad (regular, irregular)
79 1*. Ruidos durante la inspiración y la espiración.
80 1. **Movimientos respiratorios**
81 1*. Simetría de los movimientos torácicos.
82 1*. Esfuerzo respiratorio: utilización de músculos no habituales en la respiración durante la inspiración (los del cuello, clavículas y abdominales).
83 1*. Saturación de O2: Normal 90-100% (Paciente con EPOC entre 88-92%).
84 1*. Integridad del tórax:** **existencia de deformidades, heridas penetrantes, etc.
85 1*. Presencia de palidez o cianosis.
86 1*. Cooximetria (COhb) en pacientes con intoxicación por humos:
87 1**. < 30% intoxicación leve
88 1**. 30-40% intoxicación moderada
89 1**. 40% intoxicación grave
90
91 En los casos en que el paciente presente las siguientes alteraciones del estado respiratorio:
92
93 * Taquipnea o bradipnea y/o irregularidad, superficialidad o excesiva profundidad.
94 * Asimetría de los movimientos torácicos:
95 ** Un hemitórax no se eleva y desciende con el mismo ritmo y profundidad que el otro durante el ciclo respiratorio,
96 ** Existencia de una zona en un hemitórax que presenta movimientos contrarios con respecto al resto del mismo.
97 * Esfuerzo respiratorio utilizando músculos accesorios.
98 * Ruidos respiratorios anormales.
99 * Traumatismos que comprometan la integridad del tórax.
100 * Hemoptisis con impresión de gravedad
101 * Saturación de Oxígeno:
102 ** SatO2 < 90% mantenida sin oxígeno suplementario.
103 ** SatO2 < 92% que no remonta con la administración de oxígeno suplementario, excepto EPOC.
104 ** Paciente EPOC: no alcanza valores del 88-92% pese a oxigenoterapia según procedimiento específico.
105 * Cooximetria > 10 % y/o sintomatología.
106
107 **Proceda** a:
108
109 * [[Solicitar USVA>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVB.Solicitud de USVA.WebHome]] si no lo ha solicitado ya.
110 * Proporcionar O,,2,, a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente a 10-12 l/min, excepto en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica **(EPOC)**, en los que se limitará la administración de **O2** hasta conseguir una **SatO2 entre 88-92**%.
111 * Coloque al paciente en la **posición más adecuada, **según procedimiento específico.
112 * Si el paciente **NO respira o presenta una bradipnea extrema**, ventile con balón de reanimación conectado a reservorio, O2 a 10-12 l/min y cánula Orofaríngea de Guedel si tolera a 10 respiraciones por minuto, una cada 6 segundos.
113
114 [[Inicio página>>doc:]]
115
116
117 == Estado circulatorio ==
118
119 Valore la presencia de **pulso carotídeo** si no lo ha hecho antes y la existencia de **hemorragias externas severas.**
120
121 **Si NO encuentra pulso carotídeo**: Informe a la central de la existencia de PCR, filie la hora y comience con maniobras de reanimación. [[Ver procedimiento de SVB Instrumental en adultos>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVB.Instrumental adultos.WebHome]]
122
123 **SI tiene pulso carotideo: **Valore los siguientes puntos:
124
125 * **Frecuencia y características del mismo**. FC en el adulto:
126 ** Taquicardia: > 120 lpm
127 ** Normal: 60-80 lpm
128 ** Bradicardia: < 60 lpm
129 ** Ritmo: regular, irregular.
130 ** Fuerza: lleno, débil (filiforme).
131 * Estado de perfusión tisular del paciente mediante:
132 ** Tiempo de relleno capilar, que debe ser menor de 2 sg.
133 ** Temperatura y coloración de la piel (sonrosada, pálida, azulada -cianosis-) y presencia de sudoración.
134 ** **TAS aproximada** con la toma de pulsos:
135 *** Pulso radial: TAS mayor de 80 mmHg.
136 *** Pulso femoral: TAS mayor de 70 mmHg.
137 *** Pulso carotídeo: TAS mayor de 60 mmHg.
138 ** En cuanto sea posible, determine la tensión arterial:
139 *** Normal: 139/89.
140 *** HTA: tensión arterial sistólica ≥ 140, o presión arterial diastólica ≥ 90.
141 *** Hipotensión: < 90/60 con sintomatología asociada.
142
143 En los casos en que el paciente presente alteraciones del estado circulatorio tales como:
144
145 * Presencia de hemorragias severas con imagen de shock clínico (palidez, frialdad, relleno capilar retrasado o ausente).
146 * Taquicardia > 120 mantenida con impresión de gravedad
147 * Bradicardia < 60 mantenida no habitual en el paciente y que impresione de gravedad y < 50 en deportistas habituales con otras alteraciones.
148 * Temperatura y coloración anormales (frialdad, palidez, sudoración o cianosis).
149 * Ausencia de pulsos distales (radiales o femorales).
150 * Tensión arterial:
151 ** TAS > 180 mmHg / TAS < 80 mmHg / TAD > 120 mmHg
152 ** Con focalidad neurológica.
153 ** Si el paciente no impresiona de gravedad, considere como cifra de TA la obtenida tras dos tomas seriadas, dejando entre ellas cinco minutos en reposo, y consulte con el Jefe de la Guardia o, en su defecto, el Delta, la oportunidad de la solicitud de USVA.
154
155 **Proceda** a:
156
157 * [[Solicitar USVA>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVB.Solicitud de USVA.WebHome]] si no lo ha solicitado ya.
158 * Si hay **hemorragia exanguinante** en miembros, aplique **torniquete** directamente sobre la piel a 5-10 cm por encima de la herida sangrante si se visualiza. Si no se visualiza, colóquelo en la parte proximal del miembro dejando hueco para poder poner un segundo torniquete por encima si no se controla la hemorragia. Valore la aplicación **agentes hemostáticos** y realice **vendaje compresivo** de los puntos sangrantes.([[ver procedimiento técnico 'Control de hemorragias'>>doc:Técnicas.Trauma.Control de hemorragias.WebHome]])
159 * Si no se realizó con anterioridad, proporcione **oxígeno a alto flujo** (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente a 10-12 l/min para mantener SatO2 de entre 94-96%, salvo indicación distinta en función de patología específica.
160 * Eleve los miembros inferiores del paciente ligeramente (15-30°).
161 * Evite pérdidas de calor corporal cubriendo a la víctima con una manta.
162 * Según patología detectada, coloque al paciente en la posición más adecuada (semifowler, tumbado con elevación de miembros inferiores, etc.), según procedimiento específico
163
164 [[Inicio página>>doc:]]
165
166
167 == Estado neurológico ==
168
169 Valore los posibles **déficits neurológicos**:
170
171 * Compruebe la orientación temporo-espacial y personal, mediante preguntas breves y obvias.
172 * Realice la [[Escala de coma de Glasgow>>attach:304_01_EscalaGlasgow.pdf||target="_blank"]].
173
174 Valore el **tamaño y reactividad pupilar**:
175
176 * Tamaño:
177 ** Midriasis (dilatadas en exceso).
178 ** Normales o medias.
179 ** Miosis (empequeñecidas), puntiformes (miosis extrema).
180 * Simetría entre las dos pupilas:
181 ** Isocoria (pupilas de igual forma y tamaño).
182 ** Anisocoria (pupilas de diferente tamaño).
183 * Reactividad:
184 ** Normal.
185 ** Lenta.
186 ** Arreactivas.
187 * No valorables: Tenga en cuenta la imposibilidad de valoración por intervenciones quirúrgicas, enfermedades oftalmológicas, etc.)
188
189 Valore existencia de **asimetrías faciales**, parálisis, etc, y **alteraciones en el lenguaje** como disartria, afasia, etc.
190
191 Valore **movilidad y sensibilidad en las extremidades** observando posibles asimetrías a nivel motor o sensitivo.
192
193 En los casos en que el paciente presente:
194
195 * Alteraciones de la consciencia o niveles de respuesta distintos al de alerta.
196 * Se tenga constancia de que haya sufrido una pérdida de conocimiento o pérdidas de memoria con trauma previo o presente signos de gravedad.
197 * Presente déficits neurológicos.
198 * Sospecha de convulsión en paciente no epiléptico conocido o paciente epiléptico si la convulsión se repite o no recupera la situación normal tras 10 minutos.
199
200 **Proceda** a:
201
202 * [[Solicitar USVA>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVB.Solicitud de USVA.WebHome]] si no lo ha solicitado ya.
203 * Si no se realizó con anterioridad, proporcione O2 a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente a 10-12 l/min para mantener SatO2 de entre 94-96%, salvo indicación distinta en función de patología específica.
204 * Coloque al paciente en posición semifowler con la cabeza alineada si fuera posible.
205 * En el caso en que las alteraciones puedan comprometer las funciones vitales del paciente proceda en consecuencia ([[ver procedimiento SVB 'Instrumental en adultos'>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVB.Instrumental adultos.WebHome]])
206
207 [[Inicio página>>doc:]]
208
209
210 == Exposición ==
211
212 Ponga al descubierto, de forma rápida, el cuerpo o la parte del cuerpo que desee valorar para localizar signos de lesiones o enfermedades que pudieran comprometer las funciones vitales del paciente. Mantenga la privacidad del paciente en la medida de lo posible. Abríguele después.
213
214 [[Inicio página>>doc:]]
215
216
217 = VALORACIÓN SECUNDARIA =
218
219 * Inicie la valoración secundaria, sólo en aquellos casos en que las funciones vitales del paciente lo permitan. Si detecta compromiso, suspenda la valoración secundaria, solicite USVA, informando de la situación, e intente su estabilización.
220 * Reevalúe de forma continua ([[ver procedimiento técnico 'Signos Vitales'>>doc:Técnicas.Relación con el paciente.Signos Vitales.WebHome||anchor="SIGNOSVITALES"]])
221 * Monitorice las constantes del paciente registrándolas en el informe.
222 ** FR (rpm)
223 ** FC (lpm)
224 ** TAS y TAD
225 ** [[Temperatura>>doc:Técnicas.Relación con el paciente.Signos Vitales.WebHome||anchor="SIGNOSVITALES"]] corporal.
226 ** [[Saturación de oxígeno>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de satO2.WebHome]].
227 ** [[Cooximetria>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de COHb.WebHome]], en los casos necesarios, según procedimiento específico.
228 * Explore al paciente desde la cabeza a los pies incluida la espalda. Obtenga los siguientes datos:
229 ** Explore al paciente desde la cabeza a los pies incluida la espalda. Obtenga los siguientes datos:
230 ** Localización de zonas dolorosas.
231 ** Alteraciones motoras o de sensibilidad.
232 ** Tiempo de inicio de los signos, síntomas y su duración.
233 ** Factores que los agravan o alivian.
234 ** Busque lesiones que no sean evidentes.
235 ** Recabe información con el objetivo de identificar el motivo de demanda de asistencia, así como los signos y síntomas acompañantes. Si el paciente está inconsciente, pregunte a alguna persona que pueda proporcionar la información requerida.
236 ** Realice breve historia del paciente con la información recibida y con los datos de la exploración.
237 ** Mecanismo lesional o motivo de consulta.
238 ** Alergias.
239 ** Medicaciones que estuviera tomando, relacionadas o no con el incidente.
240 ** Enfermedades significativas, crónicas o no, traumatismos recientes e intervenciones quirúrgicas previas.
241 ** Enfermedades significativas, crónicas o no, traumatismos recientes e intervenciones quirúrgicas previas.
242
243 [[Cumplimente el informe de asistencia>>doc:Procedimientos Operativos.Cumplimentación de los informes de asistencia.WebHome]].
244
245 [[Inicio página>>doc:]]
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