Procedimientos operativos: Reperfusión precoz en el Ictus agudo: Código 13 y Código 13.1

REPERFUSIÓN PRECOZ EN EL ICTUS AGUDO:
CÓDIGOS 13 Y 13.1

El objetivo del procedimiento consiste en regular la actuación operativa a seguir en pacientes con cuadro clínico compatible con ictus agudo que, cumpliendo los criterios de inclusión, puedan beneficiarse, en el menor tiempo posible, de una terapia de reperfusión (trombolisis intravenosa o tratamiento intervencionista endovascular), así como de los cuidados neurológicos especializados de una Unidad o de un Centro de Ictus.

Son objetivos específicos de este procedimiento:

• Reconocimiento de ictus susceptible de terapia de reperfusión y cuidados especializados en una Unidad o en un Centro de Ictus (Intervencionismo endovascular).
• Realización de una primera selección (cuando sea posible) de los pacientes para cada tipo de terapia.
• Inicio del tratamiento especializado del paciente con ictus agudo en el medio extrahospitalario con el fin de garantizar una situación clínica adecuada que permita el tratamiento de reperfusión
• Priorización en el traslado, poniendo a disposición el recurso más adecuado (ambulancia de soporte vital avanzado) con los menores tiempos de asistencia y traslado
• Coordinación con el resto de eslabones de la cadena asistencial, con transferencia directa entre el médico de SAMUR y el médico designado por la Unidad o el Centro de Ictus.

Todo ello para apuntar hacia unos objetivos finales operativos, que se resumen en:

• Tiempo desde el inicio de los síntomas a la puerta del hospital que no debe ser superior a 2 horas.
• Tiempo desde la activación del Código Ictus a puerta de hospital que debe ser menor de 1 hora.

Perfil del paciente

Las nuevas evidencias científicas y la experiencia adquirida desde el anterior procedimiento, ha llevado a actualizar y simplificar el procedimiento en base a los criterios que a continuación se definen.

Definiremos tres perfiles de pacientes:

Código 13: Paciente con NIHSS < 10

Código 13.1: Paciente con NIHSS ≥ 10

Preaviso hospitalario a Hospital con Unidad de Ictus:

• Pacientes con  > 24 h de evolución y aquellos con un ictus de evolución transitoria presenciada por personal sanitario.

Criterios generales de inclusión en códigos 13 y 13.1

• Diagnóstico clínico de ictus, con existencia de un déficit neurológico focal agudo, de causa neurológica central, transitorio o establecido, de menos de 24 horas de evolución.
• Debilidad, parálisis o entumecimiento repentinos de la cara, el brazo o la pierna de un hemicuerpo.
• Dificultad para hablar o entender.
• Pérdida de visión brusca de uno o ambos ojos.
• Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a náuseas y vómitos (no achacable a otras causas).
• Dificultad repentina para caminar, perdida de equilibrio o coordinación.
• Situación basal del paciente adecuada tanto desde el punto de vista de su autonomía como de las patologías previas (ver criterios de exclusión).
• Edad >16 años. En aquellos pacientes menores de esa edad, se aplicará el procedimiento de ictus pediátrico. No se establecerán, de antemano, límites superiores de edad. Las edades más avanzadas siempre  conllevarán una consulta con el neurólogo receptor.
• Aceptación de traslado a Centro útil, en caso de no correspondencia con el de referencia, por parte de paciente o familiares (siempre que sea posible).

Criterios generales de exclusión en códigos 13 y 13.1

• Más de 24 horas de evolución desde el inicio presenciado de los síntomas.
• Paciente gran dependiente, con enfermedad grave e irreversible que condicione la esperanza de vida o con demencia moderada-grave.
• Ictus de evolución transitoria

Estrategia de Traslado a Centros útiles:

Dado que las 6 Unidades de Ictus de la Ciudad (H. La Princesa, H. la Paz, H. Gregorio Marañón, H. Clínico, H. Ramón y Cajal, H. 12 de Octubre) disponen de trombectomia mecánica en horario laboral (lunes a viernes de 7:30 a 13:30, en ese periodo temporal, todos los pacientes de este procedimiento, se trasladaran a la Unidad de Ictus más cercana disponible tras preaviso.

Fuera de ese horario, (L-V de 13:30– 7:30 h), y horario completo de fines de semana y festivos) se procederá a la selección del paciente conforme al procedimiento, de forma que en los caso de código 13.1, el paciente será trasladado directamente al Centro de Ictus con Neurointervencionismo de guardia.

Zonificación: Hospitales de referencia.

Hospitales con Unidad de Ictus:

• Hospital de la Princesa
• Hospital Clínico San Carlos
• Hospital La Paz
• Hospital Gregorio Marañón
• Hospital Ramón y Cajal
• Hospital Doce de Octubre

A efectos de zonificación se realizarán los traslados a las siguientes unidades de Ictus de referencia:

• Área de Hospital Infanta Leonor al Hospital Gregorio Marañón.
• Área de Fundación Jiménez Díaz y Hospital Central de la Defensa al Hospital Clínico.

Hospitales con Centro de Ictus. (Capacidad de Intervencionismo endovascular):

• Hospital de la Princesa
• Hospital Clínico San Carlos
• Hospital La Paz
• Hospital Gregorio Marañón
• Hospital Ramón y Cajal
• Hospital Doce de Octubre

Cada semana, habrá tres hospitales de guardia como Centro de Ictus. El calendario de esas guardias será enviado con la debida antelación a la Central de Comunicaciones y a los responsables de la guardia.

Procedimiento de actuación

• El equipo actuante informará a la Central de la existencia de un "código 13 ó 13.1"
• La Central de Comunicaciones activará al Jefe de Guardia.
• Una vez el Jefe de Guardia esté en clave 3, éste solicitará preaviso hospitalario "código 13 ó 13.1". En dicho comunicado, se informará de lo siguiente:
  • Tiempo de evolución del ictus.
  • Edad, Sexo.
  • Situación hemodinámica y neurológica del paciente.
  • Puntuación en la escala NIHSS.
  • Situación funcional previa del paciente.
  • Cualquier otro dato de interés.
• Perfil de paciente: Código 13: La Central de Comunicaciones se pondrá en contacto con la Unidad de Ictus correspondiente a la zonificación, para solicitarle un preaviso hospitalario, informándole de las características del paciente descritas por la unidad.
• Perfil del paciente: Código 13.1: La Central de Comunicaciones se pondrá en contacto con el Centro de Ictus correspondiente a la zonificación, para solicitarle un preaviso hospitalario, informándole de las características del paciente descritas por la unidad.
• Perfil del paciente: Ictus distinto a Código 13 ó Código 13.1:
  • Serán así incluidos todos aquellos pacientes con un ictus establecido de una evolución mayor de 24 horas desde el inicio presenciado de los síntomas, o bien sea un paciente gran dependiente, con enfermedad grave e irreversible que condicione la esperanza de vida o con demencia moderada-grave, o un Ictus de evolución transitoria
  • También será criterio de inclusión en este perfil la negativa del paciente o su familia a ser trasladado a Unidad o Centro de Ictus correspondiente por zonificación y perfil.
  • La Central de Comunicaciones tramitará un preaviso hospitalario para un código 3.13, a hospitales con Unidad de ictus.

En todos los casos:

• El Jefe de Guardia deberá comunicar directamente con el neurólogo de guardia para consultar circunstancias particulares del paciente que podrían afectar a la gestión del código.
• El Jefe de Guardia, bien directamente o a través de la Central, trasladará los datos de identificación a la Policía, que localizará a la familia (si no estaba presente) y la dirigirá al Hospital de destino, a efectos de pedir su permiso para los procedimientos de forma precoz.
• El equipo sanitario de la unidad, aplicará el procedimiento terapéutico correspondiente, con las variaciones respecto del procedimiento general de ictus aplicables al "código 13 o 13.1".
• Cuando la unidad indique la clave 4, la Central de Comunicaciones volverá a ponerse en contacto con la emisora de la Unidad de ictus o del Centro de Ictus, a la que informará del tiempo aproximado de llegada, así como de cualquier variación en el estado del paciente que modifique la indicación de código 13 o 13.1.
• La Unidad de ictus o el Centro de Ictus, se asegurará de que el paciente es recibido en la puerta de urgencias por un neurólogo en el lugar destinado al caso según procedimiento interno. Será a ese médico a quien se realice la transferencia del paciente.
• En el informe sanitario que realizará el facultativo de la unidad, se incluirán los siguientes datos:
  • Hora de inicio de los síntomas.
  • Filiación (incluyendo teléfono y domicilio) del paciente.
  • Sintomatología clínica dominante a la recepción, escala NIHSS y a la transferencia.
  • Medidas terapéuticas aplicadas.
  • Plan de actuación: traslado para reperfusión si procede.

Algoritmo para códigos 13 y 13.1

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2020 5.0