Procedimientos Asistenciales, SVB: Valoración del niño grave

VALORACIÓN DEL NIÑO GRAVE

El procedimiento tiene como objetivo principal la identificación precoz de aquellos pacientes con potencial riesgo vital de cara a iniciar de forma urgente las medidas específicas de estabilización, las cuales serán nuestra prioridad, incluso por encima de la valoración.

Proceda en tres etapas:

• Estimación Inicial. Impresión general basada en la valoración rápida mediante el triángulo de evaluación pediátrica (TEP).
• Valoración Primaria. Examen físico ordenado “ABCDE”, que incluye la estabilización precoz, si se precisa.
• Valoración Secundaria. Que incluye la historia dirigida y exploración general, lo que ayudará al diagnóstico, plan de tratamiento y destino final del paciente.

1. ESTIMACION INICIAL. EL TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP)

Llévela a cabo rápidamente (30-60 sg), mirando y oyendo al paciente exclusivamente.

Considere sus tres componentes o “lados del triángulo”: aspecto general/apariencia, trabajo respiratorio y circulación cutánea. La gravedad de un paciente será mayor cuantos más lados del triángulo estén afectados.

1A. Valoración del aspecto

• Valórelo primero, pues es el elemento más importante del TEP.
• Si el niño está en brazos de un progenitor, considere mantenerle así mientras le distrae e intenta abordarle desde su altura.
• Tenga en cuenta la edad y el estado basal referido por sus progenitores.
• Observe:
  • Tono.
  • Interacción con el entorno: si responde a los estímulos, está alerta, coge los juguetes que le damos o intenta quitarnos las cosas del bolsillo, según su capacidad por edad.
  • Mirada: si es vidriosa o está perdida.
  • Lenguaje/llanto: si es incapaz de elaborar un discurso acorde a la edad o un lactante presenta un llanto débil o apagado.
  • Consuelo: si el llanto se calma al cogerlo en brazos la madre o el padre.

1B. Valoración de la respiración

Considere el problema respiratorio como compensado si este lado del triángulo está afectado pero no el aspecto/apariencia.

Observe y escuche (sin auscultar) el tórax del niño lo más descubierto posible.

Ruidos patológicos:

• Voz gangosa, indicativa de obstrucción a nivel de la vía aérea alta.
• Disfonía, estridor (silbido tipo “gallo” en la respiración) o tos perruna (ronca)
• Ronquido, indicador de una obstrucción parcial de la vía alta, bien por secreciones o por la lengua y tejidos blandos (típico de la inconsciencia).
• Sibilancias, producidas al pasar el aire por la vía aérea baja cuando esta obstruida, como el broncoespasmo, los cuerpos extraños o la bronquiolitis.
• Quejido al espirar.

Signos visuales, que habitualmente reflejan intentos de compensación.

• Posición anómala.
  • Postura en trípode. El cuerpo intenta alinear la vía aérea, para facilitar el paso del aire.
  • Olfateo. También intenta alinear los ejes de la vía aérea e indica obstrucción de la vía aérea alta por epiglotis, aspiración de cuerpo extraño.
• Balanceo cefálico o cabeceo. Consiste en la extensión del cuello al inspirar, alternada con la flexión del cuello al espirar. Lo realizan los lactantes en casos de hipoxia moderada o grave.
• Alteraciones de la frecuencia respiratoria (según la edad):
  • Taquipnea: por hipoxia e hipercapnia (pero también ansiedad, dolor, acidosis respiratoria o fiebre)
  • Bradipnea: en un proceso respiratorio indica que el paciente se está agotando y puede estar próximo a la parada respiratoria.
  • Aleteo nasal, por apertura involuntaria de las narinas, indicando hipoxia moderada o grave.
  • Tiraje, por uso de la musculatura accesoria para mejorar la entrada y salida de aire. Puede desaparecer en pacientes graves y agotados.
  • Incapacidad de tragar saliva, por obstrucción casi completa de la vía aérea alta.

1C. Valoración de la circulación

• Valore la función cardiaca y la correcta perfusión de los órganos intentando descubrir al paciente y evitando la hipotermia.
• Observe:
  • Palidez, como primer signo de mala perfusión periférica.
  • Piel moteada o parcheada (cutis reticular), por vasoconstricción de los capilares de la piel. No es valorable en lactantes pequeños en ambiente frío.
  • Cianosis, que puede ser un signo tardío de shock, pero también refleja insuficiencia respiratoria (en cuyo caso se asocia habitualmente a tiraje) o frío en lactantes pequeños en dedos de las manos y de los pies, nariz y orejas (zonas acras).

Considere en función de los lados del triángulo afectados:

2. VALORACIÓN PRIMARIA. “ABCDE”

• Realice secuencia ABCDE si el paciente precisa estabilización rápida y precoz, realizando las intervenciones necesarias para tratar los problemas detectados.

• En la valoración de las constantes físicas, tenga en cuenta que su valor normal varía con la edad y que circunstancias como el estrés, el dolor o la fiebre pueden elevar la frecuencia cardiaca.

• Estime, en general, como valores normales de TAS: rango de 60-90 mmHg en niños < 1 año y  90 + (2 × edad en años) en niños > 1 año. Recuerde que la tensión arterial puede también elevarse cuando un niño está asustado o dolorido.

3. VALORACIÓN SECUNDARIA. HISTORIA DIRIGIDA Y EXPLORACIÓN GENERAL.

• Realice una historia orientada al problema del niño, que debe contener una descripción de los signos y síntomas detectados inicialmente (con su evolución y tratamiento si fuese aplicado por los padres) y los antecedentes personales del niño (enfermedades, alergias, medicaciones y ultima ingesta).
• Realice exploración general del niño.
• Solicite una Clave 16 de USVA si:
  • Existiesen dos lados del triángulo afectado
  • Si uno solo se estimase como grave
  • Si se considera bajo criterio de los TES intervinientes
• Traslade a su centro sanitario acompañado de uno de sus padres, o realice la transferencia del paciente a USVA según proceda.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2023 0.0