Procedimientos Asistenciales, Técnicas: Trauma: Control de hemorragias

CONTROL DE HEMORRAGIAS

Introducción

Las hemorragias, especialmente cuando son exanguinantes, representan la mayor proporción de muertes por traumatismos en el ámbito extrahospitalario. Un rápido y adecuado manejo por parte del interviniente supone una menor pérdida de sangre en el paciente, lo cual se traduce en un mejor pronóstico del mismo.

El objetivo de este procedimiento es mejorar la supervivencia del paciente traumático con hemorragia externa grave mediante el uso de elementos que cohíben el sangrado o favorecen la hemostasia, disminuyendo al mínimo posible la pérdida de sangre.

Consideraciones previas

Se debe valorar el tipo de hemorragia existente (controlable o no controlable), así como el medio en el que se desarrolla (ambiente potencialmente no seguro, baja visibilidad, imposibilidad de acceso a la herida sangrante) y la capacidad técnica que se tenga en ese momento para realizar el control sin demora. Teniendo en cuenta la gravedad de la hemorragia con respecto al tiempo de respuesta, en caso de duda entre la utilización de varios dispositivos, se debe elegir el de mayor probabilidad de éxito.

Cualquier método de control de hemorragia genera desde molestias hasta fuerte dolor en el paciente, valorar sedoanalgesia.

Aunque se pueden realizar diferentes técnicas de forma escalonada, valorar si la pérdida de sangre es masiva. Si así fuera, hay que decidir cohibir radicalmente mediante un método definitivo.

Es importante controlar la hora del cese de un sangrado, así como vigilar permanentemente la eficacia del dispositivo utilizado, descartando reactivaciones del sangrado.

Técnica general

Mantenga presión fuerte, directa y sostenida durante al menos 5 minutos sobre la herida. Ante hemorragias moderadas esta medida suele ser suficiente para lograr la hemostasia. Si existen otras lesiones más graves a atender, utilice un vendaje compresivo utilizando gasas y compresas abundantes y venda de crepé ejerciendo presión sobre la herida con un vendaje circular o si lo prefiere utilice un vendaje hemostático o de emergencia (tipo vendaje israelí).

En caso de hemorragia no controlable (exanguinante) o si existe alguna duda sobre su control hay que plantearse otros dispositivos como es el caso del torniquete en hemorragias exanguinantes de miembros, agentes hemostáticos para otras localizaciones o ligaduras para lesiones accesibles.

Vendaje hemostático o de emergencia (Vendaje Israelí)

Son vendajes estériles no adherentes y compresivos con dispositivos de presión constante y directa, son sistemas de control de hemorragias seguros y rápidos que incluyen un sistema de fijación propio.

Material: Vendaje israelí (se encuentra en el kit de hemorragias), guantes, tijeras, gafas antisalpicaduras.

Este tipo de vendajes están indicados para:

• Cobertura de heridas sangrantes en miembros, cráneo, cara, cuello, tórax y abdomen.
• Vendaje compresivo de lesiones con trauma vascular tras aplicación de agentes hemostáticos.
• Cobertura inicial de lesiones por arma de fuego.
• Transición de torniquete a vendaje compresivo.

Técnica

• Abra el vendaje y extráigalo de su envase. Para ello abra el paquete externo por las marcas que encontrará en un lateral del mismo. Extraiga el siguiente paquete, que contiene al vacío el vendaje de emergencia y abra este paquete por las aperturas “abre-fácil” de color rojo que tiene.
• Aplique sobre la herida sangrante el apósito de gasa que viene en el vendaje, de tal forma que la etiqueta que viene junto al aplicador de presión, se localice encima del punto sangrante.
• Realice un vendaje compresivo pasando la primera vuelta por el aplicador de presión del vendaje en sentido de las agujas del reloj.
• En la segunda vuelta, una vez pasada la venda por el aplicador de presión, varíe el sentido del vendaje en contra de las agujas del reloj ejerciendo presión a cada vuelta. Debe hacer coincidir el aplicador de presión con el punto sangrante para que la compresión directa se realice de un modo adecuado.
• Una vez finalizado el vendaje, asegúrelo con la barra de cierre al final del vendaje cerrado y con presión constante verificando que se ha detenido el sangrado.
• Depende del modelo, el vendaje dispone de un apósito móvil, para colocarlo en caso de heridas extensas o heridas con orificio de entrada y salida.
• Una vez realizada la técnica, delimite con un rotulador la marca del sangrado; Si al cabo de un tiempo la mancha de sangrado sobrepasa la delimitación dibujada de forma importante, el sangrado no ha sido controlado o se ha reactivado.

No se han descrito complicaciones en el uso de estos vendajes, aunque se puede presuponer que son todas aquellas que puede presentar cualquier vendaje compresivo (afectación de la circulación, edema, hipoestesia, palidez, frialdad y cianosis distal).

Es necesario hacer una valoración constante durante el traslado de la presencia de signos de shock o de signos de reactivación del sangrado.

Torniquete

Dispositivo que ejerce presión circunferencial continua por encima de una lesión, donde existe o puede llegar a producirse una hemorragia exanguinante, de tal forma que la cohíbe.

Material: Torniquete (se encuentra en el kit de hemorragias), guantes, tijeras, gafas antisalpicaduras.

Este tipo de dispositivos están indicados para:

• Amputaciones traumáticas (totales o parciales) con hemorragia externa moderada o severa; hemorragias exanguinantes (sangrados a chorro, ropa empapada de sangre, persona en un charco de sangre…).
• Hemorragia en una extremidad que no responde a las medidas anteriores (compresión directa, vendaje israelí, apósito hemostático o ligadura).
• Importante sangrado de múltiples focos que no permitan la adecuada aplicación de presión directa.
• Pacientes con graves hemorragias externas en miembros que precisan soporte ventilatorio o aislamiento de la vía aérea.
• Hemorragia incontrolada por objeto penetrante.
• Víctima con hemorragia externa en escenario complejo para evacuación o con riesgo (derrumbe, arrollado, riesgo en progresión, IMVI…).
• Atención a víctimas con hemorragias externas en IMV en primeros momentos de la asistencia.

Un torniquete solo se puede emplear en miembros superiores o inferiores, no es posible usarlos en zonas de unión de brazos y piernas con el cuerpo (axilas e ingles) y nunca se colocan sobre articulaciones (tobillo, rodilla, muñeca, codo) sino sobre ellas respetando una distancia de 5-8 cm.

A la hora de colocar un torniquete, se deben diferenciar claramente dos escenarios:

• No se puede llegar a valorar la herida sangrante: el torniquete se colocará sobre la ropa en la localización más alta dejando hueco para un segundo torniquete por encima por si fuera necesario. En aquellas situaciones tácticas en coordinación con CNP donde el interviniente se encuentre en riesgo indirecto (o dado el caso para autoaplicación en riesgo directo).
• Cuando se puede llegar a valorar la herida sangrante: comprobar donde se encuentra exactamente la lesión tratando de descubrir la zona afectada y si es posible, colocar el torniquete sobre la piel entre 5-8 cm por encima de la zona de sangrado para salvar la posible retracción de los vasos sanguíneos y así evitar un sangrado interno en el miembro afectado que quedaría oculto al apretar el torniquete.

Técnica Dispositivo CAT®

• Colocar la banda alrededor de la extremidad lesionada, pasar la punta roja a través de la ranura de la hebilla y posicionar el torniquete 5-8 cm por encima del lugar de sangrado. Recordar que, si el lugar de sangrado no es fácilmente identificable, se debe colocar el torniquete lo más alto posible en la extremidad dejando hueco para un segundo torniquete.
• Una vez posicionado el torniquete, tirar del extremo con fuerza y rapidez y fijarlo sobre sí mismo alrededor de la extremidad, sin tapar los clips de la barra. El torniquete debe estar lo suficientemente ajustado para que no se pueda deslizar un dedo fácilmente entre la banda y la piel de la extremidad. En caso de que pueda introducirse un dedo por debajo, vuelva a apretar y colocar.
• Girar la varilla hasta que el sangrado se detenga (no olvide que esta técnica generará dolor en el paciente, por lo que hay que valorar sedoanalgesia).
• Encajar la varilla dentro del clip. Comprobar el cese de la hemorragia y la desaparición del pulso distal del miembro. Si el sangrado no se controla o el pulso distal se mantiene hay que considerar apretar más el torniquete y si con eso no se consigue el objetivo, aplicar un segundo torniquete por encima del primero. Tras esta maniobra, hacer una nueva valoración.
• Colocar la banda sobre la varilla y entre los clips. Asegure con las correas de sujeción la varilla. Registrar la hora de colocación en formato 24 horas tanto en el torniquete como en el informe de asistencia.

Consideraciones especiales en la aplicación del torniquete:

• Retirar cualquier objeto que pueda quedar por debajo del torniquete y que le impida hacer una presión uniforme (llaves, bolis, teléfonos…).
• Pueden mantenerse con seguridad hasta 2 horas.
• Mantener vigilancia continua sobre el paciente que lleva colocado un torniquete, tanto a la colocación del mismo como a su estado general.
• En caso de IMV o IMVI, marcar la hora de colocación en formato 24 horas como en el apartado anterior y marcar una “T” en la frente de la víctima para localización rápida.
• No dejar un torniquete cubierto con ropa o sabanas, siempre dejarlo visible.
• Nunca se deben colocar sobre articulaciones.
• Realizar un torniquete improvisado no es efectivo a la hora de cohibir el sangrado en el 80-90% de los casos; aparece un mayor riesgo de hemorragia, mayores índices de mortalidad y mayor comorbilidad. Existe además riesgo de corte o desgarro de los tejidos por uso de materiales estrechos o abrasivos y los materiales con los que se improvisan suelen tener falta de resistencia, lo que facilita la rotura de los elementos y provocando nuevamente sangrado.

Agentes hemostáticos

Son agentes activos capaces de favorecer el proceso de hemostasia propio del cuerpo humano de tal forma que minimizan o incluso detienen el sangrado masivo. Existen diferentes presentaciones, siendo la utilizada actualmente en SAMUR-PC el vendaje plegado en “Z” para facilitar su introducción en el foco de sangrado.

Material: agente hemostático (se encuentra en el kit de hemorragias), compresas estériles, guantes, tijeras, gafas antisalpicaduras.

Este tipo de dispositivos están indicados para:

• Las mismas situaciones en las que se puede aplicar un torniquete.
• Regiones anatómicas donde no es posible aplicar un torniquete (zonas de unión de miembros, cuello…).
• Como alterativa a un torniquete, si no se dispone de él.

En cambio, esta presentación de hemostáticos no están indicados para colocar en regiones de tórax y abdomen, sobre todo si es imposible realizar presión una vez han sido introducidos.

Técnica

• Exponer la herida descubriendo la zona de sangrado y retirando ropa.
• Identificar el punto de sangrado, realizando un vaciado del exceso de sangre de dentro a fuera, con el objetivo de poder localizar el foco exacto de donde proviene el sangrado. Esta acción es extremadamente dolorosa, por lo que se debe informar al paciente y valorar sedoanalgesia.
• Retirar el exceso de sangre con una compresa estéril y mientras se prepara el agente hemostático realizar un empaquetado con compresas realizando presión en el foco.
• Abrir el agente hemostático mientras se mantiene la presión sobre el punto de sangrado.
• Retirar la compresa que estaba ejerciendo presión a la vez que se retira el exceso de sangre que se haya podido generar e Introducir el agente hemostático sin dejar de realizar fuerte presión y volviendo a empaquetar la herida esta vez con el hemostático rellenando por completo la cavidad.
• Realizar presión firme y mantenida durante el tiempo que indique el fabricante. En caso de no indicarlo, se mantendrá la presión ininterrumpidamente hasta controlar el sangrado (mínimo 3 minutos).
• Una vez transcurrido el tiempo, realizar un vendaje de compresivo, para mantener la presión y asegurar que durante los movimientos el agente hemostático no se desprende ni se cae.

En caso de no ser efectivo, retirar el agente hemostático introducido y cambiar por uno nuevo. Repetir procedimiento haciendo hincapié en la localización del foco de sangrado y empaquetado de la cavidad de la herida.

Si se utiliza el agente hemostático entero y no se ha terminado de rellenar la cavidad de la herida, introducir gasas o compresas estériles hasta empaquetar la herida por completo (manteniendo siempre la presión) y apuntar en el informe de asistencia el contaje de material introducido.

Ligadura

Se realizará cuando el vaso sangrante sea accesible, mida más de 2 mm y la hemorragia no se haya podido controlar con el método de compresión directa.

Material: pinzas hemostáticas (se encuentran en el kit de suturas), tijeras, sutura (donde se retirará la aguja para conseguir una hebra para ligaduras), gasas, compresas, guantes y gafas antisalpicaduras.

Técnica

• Bajo visualización directa de los extremos de los vasos hemorrágicos, coloque unas pinzas hemostáticas de punta delgada.
• Mientras un asistente levanta el mango de la pinza, pase el material de sutura alrededor de la misma de una mano a otra.
• Haga el primer nudo mas allá de la punta de la pinza hemostática. Realice al menos dos nudos mas en diferente sentido. Una vez éste se ha fijado con seguridad en el vaso, suelte la pinza y corte el hilo al menos a 2-3 cm del nudo.
• Recuerde que los nervios tienen trayectorias paralelas a los vasos.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2023 0.0