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Código fuente wiki de Síndrome de aplastamiento

Última modificación por Miguel Angel escobar tellez el 22/05/2026 10:28
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27 El Síndrome de Aplastamiento es una lesión por reperfusión que aparece tras la liberación de un miembro atrapado, con periodo isquémico de 4-6 horas. La hipoxia tisular implica una isquemia y metabolismo anaerobio que conlleva la consiguiente acumulación de ácido láctico y muerte muscular (rabdomiólisis) con liberación de productos químicos tóxicos (mioglobina, potasio y fósforo). El cuadro evoluciona a un shock hipovolémico debido a la creación de un tercer espacio a nivel muscular con atrapamiento de fluidos y hacia una insuficiencia renal aguda por necrosis tubular.
28
29 El tratamiento debe ser lo más precoz posible y realizarse de una manera activa y agresiva.
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31 Se distinguen dos momentos en el tratamiento.
32
33 === **Antes de la liberación de la víctima** ===
34
35 * Valoración inicial: ABCD prestando especial interés a la aparición de arritmias.
36 * Sobre el miembro atrapado, observe la existencia del cuadro clínico conocido de las 5 P:
37 ** Dolor (Pain) constante y característico)
38 ** Palidez
39 ** Parestesias
40 ** Parálisis
41 ** ausencia de Pulsos distales.
42 * Monitorice: TA, FC, FR, ECG continuo, [[SatO,,2,,>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de satO2.WebHome]] y [[ETCO,,2,,>>doc:Técnicas.Vía aérea y respiración.Medición de ETCO2.WebHome]].
43 * Observe la aparición de alteraciones del ECG: onda T picuda, descenso ST, ensanchamiento QRS, alargamiento PR y QT, paro sinusal, bloqueo intraventricular, taquicardia y fibrilación ventricular
44 * Canalice 2 [[vías venosas>>doc:Técnicas.Vasculares.Canalización de vías venosas periféricas.WebHome]], preferiblemente de grueso calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte [[vía intraósea>>doc:Técnicas.Vasculares.Vía Intraósea, sistema EZ-IO.WebHome]]. Tome muestra para analítica.
45 * Realice [[analítica sanguínea>>doc:Técnicas.Vasculares.Analítica de sangre.WebHome]] (determinación de K+ y otros iones) y glucemia.
46 * Realice reposición de líquidos, para iniciar y mantener una diuresis vigorosa de al menos 100ml/h (mejora la perfusión renal y aumenta la tasa de flujo urinario):
47 ** Administre SSF al 0,9% con un volumen de 10 a 15 ml/kg de peso corporal por hora mientras la víctima está todavía atrapada.
48 ** Después de 1,5 litros, la administración debe reducirse a 500 ml/hora para evitar la sobrecarga de volumen y la acidosis hiperclorémica.
49 ** En pacientes de riesgo (ancianos, insuficiencia cardiaca, etc.), vigile la sobrecarga de líquidos para evitar un posible edema agudo de pulmón.
50 * Si es preciso, realice **aislamiento de la vía aérea** mediante intubación endotraqueal, ya sea por criterios hemodinámicos o metabólicos utilizando la siguiente pauta de sedorrelajación para no agravar el cuadro de [[hiperpotasemia>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Urgencias endocrino-metabólicas.Hipopotasemia - Hiperpotasemia.WebHome]] e insuficiencia renal aguda producida por rabdomiólisis (con el uso de succinilcolina):
51 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Midazolam" linkId="Midazolam"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 0,2 - 0,3 mg/kg (hasta 0,6 mg/kg en casos resistentes)
52 +
53 ** {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Rocuronio" linkId="Rocuronio"}}{{/popoverV}} iv, primera dosis: 1 a 1,5 mg/kg (7 a 10 ml para 70 kg)
54
55 * Coloque [[sonda vesical>>doc:Técnicas.Sondajes.Sondaje vesical.WebHome]] para el control de la diuresis y [[sonda gástrica>>doc:Técnicas.Sondajes.Sondaje gástrico.WebHome]] (si bajo nivel de conciencia previa intubación)
56 * En caso de [[hiperpotasemia>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Urgencias endocrino-metabólicas.Hipopotasemia - Hiperpotasemia.WebHome]] grave (K+ > 7,5 mEq/l) con alteraciones electrocardiográficas:
57 ** Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="GluconatoCalcico" linkId="Gluconato Calcico"}}{{/popoverV}} 10% iv. Pase 300-600 mcgotas/min. Antagoniza el efecto del K sobre las membranas celulares. Es el tratamiento más rápido:
58 *** Prepare 1 ampolla en 90 ml de SG 5% iv lenta en 10-20 min. Repita las dosis cada 10 min, si no hay mejoría analítica o electrocardiográfica, hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).
59 *** Suspenda la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados. Administre calcio solamente en caso estrictamente necesario (no existencia de ondas P o QRS ensanchado), ya que podría inducir intoxicación digitálica.
60 ** Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="BicarbonatoSodico" linkId="Bicarbonato Sodico1" link="Bicarbonato Sodico"}}{{/popoverV}} 1 M 8,4% iv en dosis de 0,5 mEq/Kg. (40-50 ml) infundida en 5 minutos (en diferente vía) solo si pH < 7,10:
61 *** Repita a los 30 minutos si no hay mejoría. Esta medida resultará más efectiva en pacientes con acidosis metabólica. El Bicarbonato y la Glucosa producen el reingreso del K al interior celular.
62 ** Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Salbutamol" linkId="Salbutamol"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 4 mcg/kg en 15-30 min:
63 *** Diluya 0,5 mg (1 ampolla) en 95 ml de SG 5%. Su mecanismo de acción es el mismo que el de la insulina.
64 *** Perfunda a 60 ml/h y aumente de 5 en 5 ml.
65 ** Administre diuréticos para eliminar el K+, como la {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="Furosemida" linkId="Furosemida"}}{{/popoverV}} iv a dosis de 40 mg.
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67 === **Después de la liberación de la víctima** ===
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69 * Administre {{popoverV titulo="Vademécum" anchorId="BicarbonatoSodico" linkId="Bicarbonato Sodico2" link="Bicarbonato Sodico"}}{{/popoverV}} 1 M, 8,4% iv a dosis de 100 ml durante las tres primeras horas para forzar diuresis alcalina y evitar fallo renal por acúmulo de mioglobinuria.
70 ** Preste atención a los signos de hipocalcemia (tetania, convulsiones y arritmias) que pueden asociarse a la alcalinización de plasma. Para minimizar estas complicaciones, el pH arterial no debe superar 7,5 .
71 * Perfusión de salino fisiológico al 0,9% con el objetivo de conseguir una diuresis de 100 ml/h.
72 * Valore el grado de dolor en la extremidad afecta (escala de dolor) y administre analgésicos según [[procedimiento de analgesia>>doc:Procedimientos asistenciales.Procedimientos SVA.Analgesia y sedación.WebHome]],  favoreciendo la mejor estabilización hemodinámica.
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74 === **Tratamiento local de la extremidad lesionada** ===
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76 * Realice una exploración exhaustiva buscando los 5 signos del síndrome compartimental (las cinco P). Muy importante son la coloración y los cambios en el perímetro de la extremidad afectada.
77 * Intente mantener la extremidad en reposo. Movilice e inmovilice la extremidad lesionada con mucho cuidado evitando una manipulación innecesaria para no favorecer la liberación de más sustancias tóxicas al torrente sanguíneo, sobre todo si presenta lesiones óseas.
78 * Aplique frío a las partes lesionadas.
79 * Cubra asépticamente las heridas y evite los dispositivos neumáticos. La extremidad debe mantenerse a nivel del corazón (con más elevación se disminuye la perfusión y más abajo aumenta el edema).
80 ** Se recomiendan la compresión controlada para atenuar el impacto del fenómeno isquemia-reperfusión con un lento y progresivo restablecimiento de la circulación de la región afectada una vez descomprimida, para prevenir la incorporación brusca de sustancias tóxicas localmente liberadas.
81 ** Previo a la descompresión, coloque un torniquete proximal que luego debe aflojarse poco a poco con control hemodinámico.
82 * Valore la realización de una fasciotomía para liberación de la presión del compartimento (síndrome compartimental) que se produce. Cubra la herida realizada con apósitos estériles).
83 * Realice preaviso hospitalario en SVA indicando:
84 ** Estado hemodinámico (tras fluidos administrados) y aparición de arritmias.
85 ** Miembro afecto y estado.
86 ** Realización o no de fasciotomía.
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