Shock hemorrágico de origen traumático

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Valoración inicial. ABCD, intentando descubrir precozmente signos y síntomas propios de la reducción de la perfusión en los tejidos y del aporte de oxígeno.

• Situación de preshock: De forma precoz y progresivamente el paciente puede presentar ansiedad, taquipnea, palidez, retraso del relleno capilar (> 2 sg), y diaforesis en las primeras fases de shock (estado reversible).
• Shock establecido: Con signos sospechosos como taquicardia, hipotensión, extremidades frías, pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión del pulso, alteración del estado mental, oliguria y acidosis metabólica (estado irreversible).

Busque signos de las diferentes causas de shock de origen traumático: Taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, contusión pulmonar, hemotórax, daño medular, contusión miocárdica, embolismo graso o gaseoso, efectos de agentes tóxicos o farmacológicos asociados al trauma.

Controle el tiempo de asistencia y traslado para evitar retraso en la cirugía y transfusión necesaria según en el caso (objetivo tiempos de asistencia "in situ" < 20-25 min)

Monitorice de forma continua: TA, FC, FR, ECG y SatO₂, así como ETCO₂ en pacientes con aislamiento de vía aérea (buen indicador indirecto del gasto cardiaco).

De una forma aproximada, y teniendo en cuenta que las constantes hemodinámicas pueden estar afectadas por factores tales como el dolor o la reacción adrenérgica inicial, considere valorar el grado de Shock hipovolémico a través del cuadro siguiente:

• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Realice control de hemorragias accesibles mediante taponamiento de heridas sangrantes externas o torniquete.
• Coloque faja pélvica ante cualquier sospecha de traumatismo de pelvis.
• Canalice 2 vías venosas periféricas, preferiblemente de grueso calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea.
• Realice analítica venosa, si es posible, previa a oxigenoterapia, con valoración gasométrica, determinación de iones, EB, lactato y Hemoglobina. Tenga en cuenta:
  • EB < -3 mEq/l. El exceso de base es la cantidad de base (HCO3H- en mEq/l) que está por encima o por debajo del rango normal en el cuerpo. Un número negativo indica acidosis metabólica o disminución de la perfusión tisular y tiene una correlación con la mortalidad
    • Valores de -2 a -5 mmol/l: mortalidad 8%
    • Valores de -6 a -14 mmol/l: mortalidad 50%
    • Valores < -14 mmol/l: mortalidad 95%
  • Lactato > 4 mmol/l. Indica disminución de la perfusión tisular siendo un buen marcador de hipoperfusión. La medición del lactato sérico es una prueba sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrágico. Valores normales < 2 mmol/l.
  • La Hemoglobina constituye también un buen indicador de hemorragia, y sus valores deben ser también continuamente monitorizados.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente para mantener SatO₂ entre 94-96%.
• Mantenga normocapnia. Tenga en cuenta que las gestantes, en el último trimestre suelen tener valores de hipocapnia, por lo que unos valores normales de PCO2 pueden indicar insuficiencia respiratoria.
• Aísle la vía aérea, mediante intubación endotraqueal si existen:
  • Disminución del nivel de conciencia. Glasgow < 9.
  • Criterios respiratorios:
    • FR < 10 rpm o > 40 rpm.
    • SatO₂ < 90% con O₂ o SatO₂ < 85%
    • Gran trabajo respiratorio.
  • Criterios gasométricos:
    • Hipercapnia que condiciona pH < 7,25
    • pH < 7,25 con fatiga del paciente o morbilidad asociada.
    • Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO₂ < 50 mmHg con FiO₂ ≥ 60%).
  • Inestabilidad Hemodinámica. Situación de Shock establecido. En esta circunstancia, valorar, si las condiciones anteriores lo permiten, realizar medidas tendentes a mejorar la hemodinamia, previamente al aislamiento de la vía aérea.
• Realice Ventilación Mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 kg:
    • Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal a FiO2 de 1
    • FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
  • Se consideran valores óptimos gasométricos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
  • De modo general, evite hiperventilar, excepto en pacientes con signos y síntomas susceptible de hipertensión intracraneal.
  • No administre una PEEP > 5 mbar en pacientes traumáticos hipovolémicos.

Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico.

• Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF y en función del resultado, repita la administración de volumen.
• Realice una “resucitación hipotensiva” buscando unos objetivos de tratamiento como los referidos en la siguiente tabla. En general, busque unos valores de TAS entre 80 – 90 mmHg, o una TAM de 65 mmHg.

• Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta:
  • Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
• En paciente con Shock Hemorrágico y TCE asociado, utilice Suero salino hipertónico 7,5%:
  • Prepare 100 ml de salino hipertónico al 7,5 % con 65 ml se SSF 0,9 % (retire 35 ml del envase con jeringuilla de 50 ml) y 35 ml (3 ampollas y 5 ml: ½ ampolla) de Cloruro Sodico al 20 % en bolo de 5-10 minutos por vía periférica de grueso calibre o por vía intraósea o central (dosis única).
• Administre Ácido Tranexámico en todos los pacientes con sospecha de riesgo de hemorragia significativa y menos de 3 horas de evolución, por:
  • - Criterios hemodinámicos (TAS < 90 mmHg y FC > 110 lpm mantenida) o por
  • - Criterios metabólicos (EB < -6, o Lactato > 4) o
  • - Criterios de imagen (ecografía) con sospecha de hemorragia.
  • Administre una dosis de carga de 1 gramo de ácido tranexámico (2 ampollas) en 100 ml de infusión intravenosa a pasar en al menos 10 minutos (equivalente a 15 mg/kg de peso)
  • Precaución en pacientes con insuficiencia renal grave (reduzca la dosis a 10 mg/kg de peso), antecedentes personales o familiares de enfermedades tromboembólicas, hematuria (riesgo de obstrucción uretral), pacientes que toman anticonceptivos orales.
  • No administre por vía diferente a la iv.
  • Es compatible con fluido iv SSF 0,9 % y SG 5%
• Administre Fibrinogeno a dosis de 20-30mg/kg. si:
  • EB ≤ -6 y FC ≥ 120 en el contexto de un trauma severo o
  • E-FAST (exploración ecográfica) claramente positivo.
• Realice e-FAST, si es posible ampliado (exploración ecográfica), sin retrasar otras maniobras terapéuticas ni traslado a centro útil, como apoyo al diagnóstico etiológico del shock mediante una revisión sistemática de los espacios perihepático, hepatorrenal (Morrison), periesplénico, pélvico (Douglas en las mujeres), pericárdico y pleurales.
• Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC.

Valoración y medidas secundarias

• Reevalúe estado hemodinámico, en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO₂, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, mejora de parámetros analíticos, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope).
• Evitar la Hipoxia. Mantenga los valores de SatO₂ entre 94-96% (con administración de oxígeno).
• Mantenga al paciente en normocapnia, excepto en situaciones de herniación cerebral, y en la gestante del tercer trimestre, en la que mantendrá valores de hipocapnia.
• Valore nueva administración de volumen intentando mantener los objetivos tensionales indicados anteriormente.
• Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sodico 1 M, 8,4% obtenida en la segunda analítica, según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
  • Déficit de CO₃H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
  • Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB posteriormente.
• Corregir trastornos hidroelectrolíticos detectados en la analítica:
  • Evite Hiponatremia. Corrija valores de Na+ en los pacientes que cumplan dos criterios de gravedad de la hiponatremia: bioquímico (Na+ <125 mmol/l) y la sintomatología de gravedad según el procedimiento de hiponatremia.
  • Evite Hiperglucemia. Mantenga valores por debajo de 200 mg/dl.
    Administre, previa comprobación de K+ > 3,3 mEq/l, un bolo de Insulina iv (10 ml con 1000 UI: 100 UI/ml) según cifras de glucemia.
    • 201 a 250 mg/dl: 4 UI
    • 251 a 300 mg/dl: 6 UI
    • 301 a 350 mg/dl: 8 UI
    • > 351 mg/dl: 10 UI
• Determinar el INR en pacientes que toman ACO (por riesgo de sangrado).
• Analgesie y sede de acuerdo con el estado hemodinámico del paciente.
• Realice tratamiento etiológico de otros tipos de shock traumáticos (no hipovolémicos) asociados:
  • Shock obstructivo (Traumatismo de tórax. Taponamiento cardíaco)
  • Shock distributivo de causa neurogénica (Traumatismo Vertebral. Manejo de shock shock neurogénico). Realice una reposición agresiva pero más ajustada, por riesgo de daño medular secundario a swelling espinal por exceso de fluidos.
• Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario a velocidad constante para no afectar más al estado hemodinámico.

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