Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias traumatológicas: Shock hemorrágico de origen traumático
SHOCK HEMORRÁGICO DE ORIGEN TRAUMÁTICO
Valoración inicial. ABCD, intentando descubrir precozmente signos y síntomas propios de la reducción de la perfusión en los tejidos y del aporte de oxígeno.
- Situación de preshock: De forma precoz y progresivamente el paciente puede presentar ansiedad, taquipnea, palidez, retraso del relleno capilar (> 2 sg), y diaforesis en las primeras fases de shock (estado reversible).
- Shock establecido: Con signos sospechosos como taquicardia, hipotensión, extremidades frías, pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión del pulso, alteración del estado mental, oliguria y acidosis metabólica (estado irreversible).
Busque signos de las diferentes causas de shock de origen traumático: Taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, contusión pulmonar, hemotórax, daño medular, contusión miocárdica, embolismo graso o gaseoso, efectos de agentes tóxicos o farmacológicos asociados al trauma.
Controle el tiempo de asistencia y traslado para evitar retraso en la cirugía y transfusión necesaria según en el caso (objetivo tiempos de asistencia "in situ" < 20-25 min)
Monitorice de forma continua: TA, FC, FR, ECG y SatO2, así como ETCO2 en pacientes con aislamiento de vía aérea (buen indicador indirecto del gasto cardiaco).
De una forma aproximada, y teniendo en cuenta que las constantes hemodinámicas pueden estar afectadas por factores tales como el dolor o la reacción adrenérgica inicial, considere valorar el grado de Shock hipovolémico a través del cuadro siguiente:
|
PRESHOCK |
SHOCK |
|
CLASE I |
CLASE II |
CLASE III |
CLASE IV |
Porcentaje |
Hasta 15% |
15-30% |
30-40% |
> 40% |
FC |
< 100 |
> 100 |
> 120 |
> 140 |
TA |
Normal |
Normal - 100 |
< 100 |
Muy disminuida |
Presión de Pulso |
Normal |
Disminuido |
Disminuido |
Muy disminuido |
FR |
14-20 |
20-30 |
30-40 |
> 35 |
SNC - Estado mental |
Ansiedad leve |
Ansiedad moderada |
Ansioso y confundido |
Confundido y letárgico |
Gasto urinario |
>30 ml/h |
20-30 ml/h |
5-15 ml/h Oligoanuria |
Mínimo-anuria |
BE |
0 a -2 |
-2 a -6 |
-6 a -10 |
< -10 |
- Coloque al paciente en decúbito supino.
- Realice control de hemorragias accesibles mediante taponamiento de heridas sangrantes externas o torniquete.
- Coloque faja pélvica ante cualquier sospecha de traumatismo de pelvis.
- Canalice 2 vías venosas periféricas, preferiblemente de grueso calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea.
- Realice analítica venosa, si es posible, previa a oxigenoterapia, con valoración gasométrica, determinación de iones, EB, lactato y Hemoglobina. Tenga en cuenta:
- EB < -3 mEq/l. El exceso de base es la cantidad de base (HCO3H- en mEq/l) que está por encima o por debajo del rango normal en el cuerpo. Un número negativo indica acidosis metabólica o disminución de la perfusión tisular y tiene una correlación con la mortalidad
- Valores de -2 a -5 mmol/l: mortalidad 8%
- Valores de -6 a -14 mmol/l: mortalidad 50%
- Valores < -14 mmol/l: mortalidad 95%
- Lactato > 4 mmol/l. Indica disminución de la perfusión tisular siendo un buen marcador de hipoperfusión. La medición del lactato sérico es una prueba sensible para estimar y monitorizar la severidad del shock hemorrágico. Valores normales < 2 mmol/l.
- La Hemoglobina constituye también un buen indicador de hemorragia, y sus valores deben ser también continuamente monitorizados.
- Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente para mantener SatO2 entre 94-96%.
- Mantenga normocapnia. Tenga en cuenta que las gestantes, en el último trimestre suelen tener valores de hipocapnia, por lo que unos valores normales de PCO2 pueden indicar insuficiencia respiratoria.
- Aísle la vía aérea, mediante intubación endotraqueal si existen:
- Disminución del nivel de conciencia. Glasgow < 9.
- Criterios respiratorios:
- FR < 10 rpm o > 40 rpm.
- SatO2 < 90% con O2 o SatO2 < 85%
- Gran trabajo respiratorio.
- Criterios gasométricos:
- Hipercapnia que condiciona pH < 7,25
- pH < 7,25 con fatiga del paciente o morbilidad asociada.
- Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2 < 50 mmHg con FiO2 ≥ 60%).
- Inestabilidad Hemodinámica. Situación de Shock establecido. En esta circunstancia, valorar, si las condiciones anteriores lo permiten, realizar medidas tendentes a mejorar la hemodinamia, previamente al aislamiento de la vía aérea.
- Realice Ventilación Mecánica utilizando los siguientes parámetros:
- Parámetros estándar, para persona de 70 kg:
- Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal a FiO2 de 1
- FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
- Se consideran valores óptimos gasométricos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
- De modo general, evite hiperventilar, excepto en pacientes con signos y síntomas susceptible de hipertensión intracraneal.
- No administre una PEEP > 5 mbar en pacientes traumáticos hipovolémicos.
Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico.
- Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF y en función del resultado, repita la administración de volumen.
- Realice una “resucitación hipotensiva” buscando unos objetivos de tratamiento como los referidos en la siguiente tabla. En general, busque unos valores de TAS entre 80 – 90 mmHg, o una TAM de 65 mmHg.
Tipo de paciente |
TAS |
TAM |
Paciente no neurocrítico < 65 años y no gestante 3º T |
80-90 mmHg |
65 mmHg |
TCE |
90-100 mmHg |
80 mmHg |
Lesionado Medular |
90-100 mmHg |
80 mmHg |
Embarazadas |
90-100 mmHg |
80 mmHg |
Ancianos |
90 - 100 mmHg |
80 mmHg |
- Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta:
- Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
- En paciente con Shock Hemorrágico y TCE asociado, utilice Suero salino hipertónico 7,5%:
- Prepare 100 ml de salino hipertónico al 7,5 % con 65 ml se SSF 0,9 % (retire 35 ml del envase con jeringuilla de 50 ml) y 35 ml (3 ampollas y 5 ml: ½ ampolla) de Cloruro Sódico al 20 % en bolo de 5-10 minutos por vía periférica de grueso calibre o por vía intraósea o central (dosis única).
- Administre Ácido Tranexámico en todos los pacientes con sospecha de riesgo de hemorragia significativa y menos de 3 horas de evolución, por:
- Criterios hemodinámicos (TAS < 90 mmHg y FC > 110 lpm mantenida) o por
- Criterios metabólicos (EB < -6, o Lactato > 4) o
- Criterios de imagen (ecografía) con sospecha de hemorragia.
- Administre una dosis de carga de 1 gramo de ácido tranexámico (2 ampollas) en 100 ml de infusión intravenosa a pasar en al menos 10 minutos (equivalente a 15 mg/kg de peso)
- Precaución en pacientes con insuficiencia renal grave (reduzca la dosis a 10 mg/kg de peso), antecedentes personales o familiares de enfermedades tromboembólicas, hematuria (riesgo de obstrucción uretral), pacientes que toman anticonceptivos orales.
- No administre por vía diferente a la iv.
- Es compatible con fluido iv SSF 0,9 % y SG 5%
- Administre Fibrinógeno a dosis de 20-30mg/kg. si:
- Realice e-FAST, si es posible ampliado (exploración ecográfica), sin retrasar otras maniobras terapéuticas ni traslado a centro útil, como apoyo al diagnóstico etiológico del shock mediante una revisión sistemática de los espacios perihepático, hepatorrenal (Morrison), periesplénico, pélvico (Douglas en las mujeres), pericárdico y pleurales.
- Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC.
Valoración y medidas secundarias
- Reevalúe estado hemodinámico, en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO2, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, mejora de parámetros analíticos, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope).
- Evitar la Hipoxia. Mantenga los valores de SatO2 entre 94-96% (con administración de oxígeno).
- Mantenga al paciente en normocapnia, excepto en situaciones de herniación cerebral, y en la gestante del tercer trimestre, en la que mantendrá valores de hipocapnia.
- Valore nueva administración de volumen intentando mantener los objetivos tensionales indicados anteriormente.
- Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,20 con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% obtenida en la segunda analítica, según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
- Déficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
- Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB posteriormente.
- Corregir trastornos hidroelectrolíticos detectados en la analítica:
- Evite Hiponatremia. Corrija valores de Na+ en los pacientes que cumplan dos criterios de gravedad de la hiponatremia: bioquímico (Na+ <125 mmol/l) y la sintomatología de gravedad según el procedimiento de hiponatremia.
- Evite Hiperglucemia. Mantenga valores por debajo de 200 mg/dl.
Administre, previa comprobación de K+ > 3,3 mEq/l, un bolo de Insulina iv (10 ml con 1000 UI: 100 UI/ml) según cifras de glucemia.
- 201 a 250 mg/dl: 4 UI
- 251 a 300 mg/dl: 6 UI
- 301 a 350 mg/dl: 8 UI
- > 351 mg/dl: 10 UI
- Determinar el INR en pacientes que toman ACO (por riesgo de sangrado).
- Analgesie y sede de acuerdo con el estado hemodinámico del paciente.
- Realice tratamiento etiológico de otros tipos de shock traumáticos (no hipovolémicos) asociados:
- Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario a velocidad constante para no afectar más al estado hemodinámico.
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Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2024 1.0 |