Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias pediátricas: Asistencia al recién nacido
ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO
Ver anexo - tabla Edad-Peso
Ver anexo - Algoritmo Reanimación neonatal
CONSTANTES VITALES EN EL RN
- La FR normal se encuentra entre 30 y 50 rpm.
- La FC normal es de 120 - 160 lpm.
- La temperatura debe mantenerse entre 36,5 y 37,5 ªC
- La TA promedio en las primeras 12 horas de vida varía según el peso:
|
TAS mmHg |
TAD mmHg |
TAM mmHg |
1 - 2 kg |
51 |
29 |
38 |
2 - 3 kg |
60 |
34 |
43 |
> 3 kg |
67 |
41.5 |
51 |
REANIMACIÓN DEL RN NORMAL
Considere el lugar de reanimación y prepare el material necesario para la reanimación:
- Reanime en el lugar más cálido posible: prepare previamente la calefacción de la ambulancia si prevé el parto. A los RN prematuros, con edad gestacional inferior a 28 semanas se les debe cubrir hasta el cuello con una bolsa o sábana de plástico, sin secarles, inmediatamente después del nacimiento. La cobertura se ha de mantener hasta la comprobación de la temperatura tras el ingreso.
- Paños preferiblemente calientes (o un empapador y la manta térmica). Puede utilizar sueros calientes para calentar el material.
- Fuente de oxígeno: Los neonatos nacidos sanos parten de una saturación de oxihemoglobina arterial inferior al 60% y pueden tardar más de 10 min en alcanzar saturación mayor al 90%. Recuerde utilizar siempre concentraciones bajas por riesgo de retinopatía (en a término 21%, en prematuros del 21% al 30%, salvo en caso de precisar masaje cardiaco en cuyo caso se usara 100%).
- Pulsioximetría: sondas pediátricas.
- Aspiración con presión negativa de 20 cm de agua, con sondas de aspiración faríngea del nº 8 Fr en prematuros y nº 10 Fr en RN a término.
- Pinzas de cordón.
- Tijeras quirúrgicas estériles / bisturí estéril.
- Laringoscopio de pala recta.
- Bolsa autoinflable con mascarillas pediátricas.
- Tubos endotraqueales (nº 2,5 al 4) y fiador.
- Catéter umbilical.
- Jeringas y agujas.
- Medicación: Adrenalina: diluida al 1:10.000, Bicarbonato 1M diluido al medio, Naloxona, SSF 0,9%, SG 5%.
EVALUACIÓN
Entre el nacimiento, la realización de las maniobras de estabilización inicial (A), la reevaluación del RN y el comienzo de la ventilación si es necesaria, no deben pasar más de 60 segundos (minuto de oro).
A. Pasos iniciales. Estabilización
- Tras el nacimiento, pince el cordón umbilical a una distancia aproximada de 3-4 cm de la base y coloque otra pinza a 2 cm de la anterior, corte entre ellas con tijeras estériles / bisturí estéril. Esta maniobra se podría realizar simultáneamente al resto de pasos de la reanimación no existiendo evidencia para recomendar o retrasar la ligadura del cordón en RN deprimidos que requieran reanimación. Evite la pérdida de calor: seque y cubra al RN con un paño precalentado, incluyendo siempre la cabeza y respetando la cara.
- Optimice la vía aérea:
- Coloque al RN en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido, en un ambiente cálido. Para mantener la cabeza en la posición adecuada, coloque una toalla de unos 2 cm de altura bajo los hombros.
- Realice aspiración oronasal solo si supone obstrucción en la vía aérea.
- Primero la boca, y después la nariz. No debe ser excesiva, a intervalos no superiores a 5 segundos con presión negativa que no exceda los 20 cm de H2O (100 mmHg). No introduzca la sonda de succión más de 5 cm desde los labios (riesgo de arritmias reflejas y apnea).
- Mientras se introduce la sonda no debe funcionar la aspiración, para no producir lesión en las mucosas. (ver Técnicas: Aspiración de secreciones).
- Realice estimulación táctil: el secado es ya estímulo efectivo para iniciar la respiración; si ello no fuera suficiente, efectúe unas palmadas suaves en la planta de los pies o frote la espalda.
- Valore si es necesario continuar la reanimación:
- Respiración: frecuencia, profundidad, simetría, patrones anómalos como boqueadas (gasping) o quejidos.
- FC: por auscultación o monitorización, pulso braquial o femoral. Compruebe si la FC es mayor de 100 lpm.
- Color: sonrosado, cianótico (cianosis central persistente, ya que la periférica es habitual y no es en si misma signo de hipoxemia), o pálido (puede deberse a disminución del gasto cardiaco, anemia severa, mala perfusión, hipotermia o acidosis).
- Evalúe la puntuación del Test de Apgar al minuto y a los 5 minutos de vida.
Test de Apgar |
0 |
1 |
2 |
FC |
no latido |
< 100 lpm |
> 100 lpm |
Respiración |
apnea |
irregular |
llanto fuerte |
Tono muscular |
flaccidez |
disminuido |
normal |
Respuesta a SNG |
nada |
muecas |
tos, estornudo |
Color |
azulado |
pálido |
cuerpo rosado, extremidades cianóticas |
- Administre oxígeno adicional: debe usarse la pulsioximetría, con la sonda conectada a la extremidad superior derecha (muñeca o palma de la mano). En los neonatos nacidos a término es mejor comenzar sin O2, en pretermino de 21 al 30% (salvo que posteriormente precise masaje en cuyo caso usaremos 100% pero solo el tiempo imprescindibles).
B. Ventilación
- Si el niño presenta respiración ineficaz-apnea, o si la FC es menor de 100 lpm, ventile con balón de reanimación conectado a reservorio y O2 a 5-10 l/min, humidificado y caliente (a término es mejor comenzar sin O2, en pretérminos de 21 al 30%).
- Utilice la bolsa autoinflable de 250 ml en prematuros, de 500 ml (término a 2 años) Estas bolsas llevan incorporada una válvula de salida con límite de presión prefijada en 25-30 cm de H2O. La válvula de sobrepresión debe cerrarse en caso de RCP.
- Recuerde que para mantener la vía aérea permeable debe situar la cabeza en posición neutra, evitando la hiperextensión.
- Realice las primeras 5 insuflaciones pulmonares 2-3 segundos. Puede precisar una presión de hasta 30-40 cm de H2O. Continuar a un ritmo de unas 30 rpm.
- Valore la eficacia de la ventilación comprobando el aumento de la FC, la expansión del tórax y la auscultación.
- Valore la posibilidad de depresión respiratoria secundaria a intoxicación materna por opiáceos. En ese caso, administre Naloxona iv o et a una dosis de 0.1 mg/kg iv, vigilando la aparición de síndrome de abstinencia.
- Si el RN no intenta iniciar respiración espontánea a pesar de ventilación correcta durante 1 min realice intubación endotraqueal:
RN > 3 kg |
nº 3,5 - 4 |
RN entre 2 y 3 kg |
nº 3,5 |
RN entre 1 y 2 kg |
nº 3 |
RN < 1 kg |
nº 2,5 |
- Compruebe la correcta colocación del TET:
- Auscultación directa de ambos campos pulmonares por dos personas.
- Elevación simétrica de ambos hemitórax.
- ETCO2
- Condensación de vapor en el interior del tubo.
- Ausencia de distensión gástrica.
- Mejoría clínica (aumento de la FC).
C. Masaje cardiaco
- Se considera PCR cuando la FC < 60 lpm tras 30 seg ventilación y oxigenación adecuadas.
- Inicie masaje cardiaco:
- Forma:
- Coloque la palma de las 2 manos en el dorso del tórax y presione el esternón con los 2 pulgares.
- Con la punta de los dedos 2º-3º o 3º-4º perpendiculares sobre el esternón.
- Fuerza: deprimir 1/3 del diámetro antero-posterior del tórax.
- Compresiones a 120 cpm: la compresión debe ser menor que la relajación para generar un mayor gasto cardiaco durante el llenado diastólico.
- Coordinación con la ventilación: 3:1 y cada ciclo debe durar 2 seg, excepto cuando la etiología del paro neonatal sea claramente cardíaca, pudiéndose considerar la relación más alta 15:2.
- Reevalúe tras 30 sg de masaje en el niño intubado.
- Si FC > 60 lpm, suspenda masaje y continúe con insuflaciones.
- Realice analítica venosa para determinación de pH, EB, iones (K+) y glucemia.
- En caso de hipoglucemia (40 mg/dl en recién nacido, administre Glucosa al 10% iv a dosis de 3 ml/kg por vía de grueso calibre. Para ello saque 10 ml de un suero de 100 ml de SG5% y añada 10 ml de Glucosa monohidrato al 50% y coja los ml correspondientes a la dosis calculada.
- Si la FC continua < 60 lpm:
- Canalice vía iv umbilical de primera elección (la vena es el más grueso de los vasos del cordón umbilical, pudiéndose canalizar o pinchar con aguja desde un lateral del cordón).
- Utilice como alternativas: iv periférica, io o et
- Administre Adrenalina iv cada 3 a 5 min:
- iv-io: La primera dosis 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilución 1/10.000 de una ampolla de Adrenalina). Las demás dosis iv a 0,01-0,03 mg/kg (0,1-0,3 ml/kg de la dilucion 1/10000 de una ampolla de Adrenalina).
- et: Todas las dosis 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de la ampolla de Adrenalina pura) en caso de imposibilidad de vía periférica ya que no está recomendada esta vía.
- Si la FC continua sin mejorar y el pH < 7,20, administre Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
- Déficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios diluidos en partes iguales con agua bidestilada o SSF 0,9%.
- Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB para continuar con la con la reposición si procede
- Si no tiene analítica y a pesar de masaje y ventilación adecuados no recupera respiración espontanea se puede poner 1-2 mmol/kg iv.
- Si persiste la situación a pesar de la buena ventilación y masaje, valore 2 posibilidades:
- Hipovolemia: en cuyo caso administre 10 ml/kg de volumen de cristaloides en 5 a 10 min. Esta dosis puede ser repetida después de efectuar una nueva valoración y considerando la respuesta.
- Observe signos de sobrecarga de volumen o hemorragia intracraneal, sobre todo en niños con asfixia y en prematuros.
- Opiáceos maternos administrados en cuatro horas antes del nacimiento: administre Naloxona iv o et a una dosis de 0,1 mg/kg iv, vigilando la aparición de síndrome de abstinencia.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
- En algunas circunstancias puede ser aconsejable no iniciar la reanimación o abandonarla si ya se ha iniciado:
- Gestación (< 23 semanas).
- Peso al nacer (< 400 gr).
- Anomalías congénitas que conlleven a una muerte prematura o a una morbilidad muy importante o limitante (anencefalias, trisomías del 13 o 18 confirmadas)
.
- En caso de duda se debe iniciar la reanimación y plantearse la retirada de los cuidados especiales tras la valoración del niño o al conseguir información adicional.
- Se suspenderá la reanimación si no hay respuesta (recuperación de la frecuencia cardiaca) después de 10 minutos de iniciada, siempre individualizando cada caso y en comunicación con la familia. Por encima de este tiempo la probabilidad de secuelas es muy alta.
TRANSPORTE DEL RN
- Controle la temperatura (muy importante en el RN). La temperatura ambiente media necesaria es de 35º C durante los diez primeros días de vida. Posteriormente, será de 32-34ºC en función del peso.
- Monitorice: Pulsioximetría (evite SatO2 > de 95%. Por encima del 88% puede resultar adecuada) / FR / FC / TA
- Tome la siguiente tabla de referencia sobre la Glucemia:
Prematuro |
30-60 mg/dl |
RN |
40-80 mg/dl |
Niños |
50-100 mg/dl |
- Si hay hipoglucemia, en RN hijo de madre diabética, administre bolo de Glucosa monohidrato iv (Concentrado para solución para perfusión, 10 g/20 ml, es decir 500 mg/ml) a dosis de 0,5 a 1 gr/kg para mantener glucemia por encima de 45-60 mg/dl.
- Tras la reanimación y tan pronto como sea posible, se debe iniciar una infusión de glucosa iv (SG 5% de mantenimiento) para evitar la hipoglucemia. La hipoglucemia se asocia a riesgo elevado de daño cerebral y mal pronóstico tras un episodio de hipoxia y, hasta el momento actual, los niveles elevados de glucosa no se han relacionado con efectos adversos.
- Si precisa ventilación asistida, utilice el respirador de transporte adaptado a parámetros del recién nacido vigilando la posibilidad de extubación o de intubación selectiva con pequeños desplazamientos.
- Hipotermia terapéutica postreanimación: se recomienda proporcionar hipotermia terapéutica (de 33,5 ºC a 34,5 ºC) a los lactantes nacidos con al menos 36 semanas con una encefalopatía hipóxico-isquémica de moderada a grave y traslado a centros con capacidad de proporcionar un cuidado multidisciplinario.
Ver anexo - Fármacos de emergencias pediátricas
Ver anexo - Medicación intranasal pediátrica
Ver anexo - Parámetros pediátricos en emergencia
Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 3 meses
Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 1 año
Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 5 años
Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 9-10 años
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Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2023 6.0 |