Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias traumatológicas: Síndrome de aplastamiento

SÍNDROME DE APLASTAMIENTO

El Síndrome de Aplastamiento es una lesión por reperfusión que aparece tras la liberación de un miembro atrapado, con periodo isquémico de 4-6 horas. La hipoxia tisular implica una isquemia y metabolismo anaerobio que conlleva la consiguiente acumulación de ácido láctico y muerte muscular (rabdomiólisis) con liberación de productos químicos tóxicos (mioglobina, potasio y fósforo). El cuadro evoluciona a un shock hipovolémico debido a la creación de un tercer espacio a nivel muscular con atrapamiento de fluidos y hacia una insuficiencia renal aguda por necrosis tubular.

El tratamiento debe ser lo más precoz posible y realizarse de una manera activa y agresiva.

Se distinguen dos momentos en el tratamiento.

1. Antes de la liberación de la víctima

• Valoración inicial: ABCD prestando especial interés a la aparición de arritmias.
• Sobre el miembro atrapado, observe la existencia del cuadro clínico conocido de las 5 P:
  • Dolor (Pain) constante y característico)
  • Palidez
  • Parestesias
  • Parálisis
  • ausencia de Pulsos distales.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG continuo, SatO₂ y ETCO₂.
• Observe la aparición de alteraciones del ECG: onda T picuda, descenso ST, ensanchamiento QRS, alargamiento PR y QT, paro sinusal, bloqueo intraventricular, taquicardia y fibrilación ventricular
• Canalice 2 vías venosas, preferiblemente de grueso calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Tome muestra para analítica.
• Realice analítica sanguínea (determinación de K+ y otros iones) y glucemia.
• Realice reposición de líquidos, para iniciar y mantener una diuresis vigorosa de al menos 100ml/h (mejora la perfusión renal y aumenta la tasa de flujo urinario):
  • Administre SSF al 0,9% con un volumen de 10 a 15 ml/kg de peso corporal por hora mientras la víctima está todavía atrapada.
  • Después de 1,5 litros, la administración debe reducirse a 500 ml/hora para evitar la sobrecarga de volumen y la acidosis hiperclorémica.
  • En pacientes de riesgo (ancianos, insuficiencia cardiaca, etc.), vigile la sobrecarga de líquidos para evitar un posible edema agudo de pulmón.
• Si es preciso, realice aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal, ya sea por criterios hemodinámicos o metabólicos utilizando la siguiente pauta de sedorrelajación para no agravar el cuadro de hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda producida por rabdomiólisis (con el uso de succinilcolina):

  Midazolam iv a dosis de 0,2 - 0,3 mg/kg (hasta 0,6 mg/kg en casos resistentes)
      +
  Rocuronio iv, primera dosis: 1 a 1,5 mg/kg (7 a 10 ml para 70 kg)

• Coloque sonda vesical para el control de la diuresis y sonda gástrica (si bajo nivel de conciencia previa intubación)
• En caso de hiperpotasemia grave (K+ > 7,5 mEq/l) con alteraciones electrocardiográficas:
  • Administre Gluconato Cálcico 10% iv. Pase 300-600 mcgotas/min. Antagoniza el efecto del K sobre las membranas celulares. Es el tratamiento más rápido:
    • Prepare 1 ampolla en 90 ml de SG 5% iv lenta en 10-20 min. Repita las dosis cada 10 min, si no hay mejoría analítica o electrocardiográfica, hasta un máximo de 60 ml/h (6 amp).
    • Suspenda la perfusión, si hay Calcio iónico > 5,6 mg/dl. Precaución en pacientes digitalizados. Administre calcio solamente en caso estrictamente necesario (no existencia de ondas P o QRS ensanchado), ya que podría inducir intoxicación digitálica.
  • Administre Bicarbonato Sódico 1 M 8,4% iv en dosis de 0,5 mEq/Kg. (40-50 ml) infundida en 5 minutos (en diferente vía) solo si pH < 7,10:
    • Repita a los 30 minutos si no hay mejoría. Esta medida resultará más efectiva en pacientes con acidosis metabólica. El Bicarbonato y la Glucosa producen el reingreso del K al interior celular.
  • Administre Salbutamol iv a dosis de 4 mcg/kg en 15-30 min:
    • Diluya 0,5 mg (1 ampolla) en 95 ml de SG 5%. Su mecanismo de acción es el mismo que el de la insulina.
    • Perfunda a 60 ml/h y aumente de 5 en 5 ml.
  • Administre diuréticos para eliminar el K+, como la Furosemida iv a dosis de 40 mg.

2. Después de la liberación de la víctima

• Administre Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% iv a dosis de 100 ml durante las tres primeras horas para forzar diuresis alcalina y evitar fallo renal por acúmulo de mioglobinuria.
  • Preste atención a los signos de hipocalcemia (tetania, convulsiones y arritmias) que pueden asociarse a la alcalinización de plasma. Para minimizar estas complicaciones, el pH arterial no debe superar 7,5 .
• Perfusión de salino fisiológico al 0,9% con el objetivo de conseguir una diuresis de 100 ml/h.
• Valore el grado de dolor en la extremidad afecta (escala de dolor) y administre analgésicos según procedimiento de analgesia,  favoreciendo la mejor estabilización hemodinámica.

Tratamiento local de la extremidad lesionada:

• Realice una exploración exhaustiva buscando los 5 signos del síndrome compartimental (las cinco P). Muy importante son la coloración y los cambios en el perímetro de la extremidad afectada.
• Intente mantener la extremidad en reposo. Movilice e inmovilice la extremidad lesionada con mucho cuidado evitando una manipulación innecesaria para no favorecer la liberación de más sustancias tóxicas al torrente sanguíneo, sobre todo si presenta lesiones óseas.
• Aplique frío a las partes lesionadas.
• Cubra asépticamente las heridas y evite los dispositivos neumáticos. La extremidad debe mantenerse a nivel del corazón (con más elevación se disminuye la perfusión y más abajo aumenta el edema).
  • Se recomiendan la compresión controlada para atenuar el impacto del fenómeno isquemia-reperfusión con un lento y progresivo restablecimiento de la circulación de la región afectada una vez descomprimida, para prevenir la incorporación brusca de sustancias tóxicas localmente liberadas.
  • Previo a la descompresión, coloque un torniquete proximal que luego debe aflojarse poco a poco con control hemodinámico.
• Valore la realización de una fasciotomía para liberación de la presión del compartimento (síndrome compartimental) que se produce. Cubra la herida realizada con apósitos estériles).
• Realice preaviso hospitalario en SVA indicando:
  • Estado hemodinámico (tras fluidos administrados) y aparición de arritmias.
  • Miembro afecto y estado.
  • Realización o no de fasciotomía.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2022 3.0