Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST)

SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL ST (SCACEST)

• Valoración Inicial: ABCD, reseñe la hora del inicio del dolor y la hora del primer contacto médico con el paciente (clave 3). Tenga preparado el desfibrilador y evite el movimiento activo del paciente.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂, ETCO₂ (si aislamiento de vía aérea) y glucemia. Monitorice, de forma continua, el ritmo cardiaco, anotando cualquier cambio y el tiempo en el que ocurre.
• Ante la sospecha clínica de IAM. Active, lo más precozmente posible, al Jefe de Guardia (ver Código infarto).
  
  • En caso de consumo reciente de cocaína/metanfetamina con hipertensión (TAS > 180 mm Hg) o FC > 100 lpm, trate conforme procedimiento de intoxicación por cocaína.
• Administre oxigenoterapia suplementaria garantizando SatO₂ > 90% si el paciente está disneico, está hipóxico (PaO₂ < 60 mmHg) o está en insuficiencia cardiaca aguda (IC).
• Realice ECG de 12 derivaciones, lo más precozmente posible. Siempre en los primeros 10 min (IB), para estratificar el riesgo. Realice derivaciones V7-V9 y V3R-V4R (para descartar afectación de la arteria circunfleja con elevación de ST no visible en otras derivaciones o infarto del ventrículo derecho aislado) en IAM inferior, IAM posterior (IIaC) y en sospecha de IAM en ventrículo derecho (Grado de recomendación 1C).
• Canalice vía venosa con SSF o SG al 5% de mantenimiento.
• Realice Test de Troponina de alta sensibilidad (Recomendación IC).
  • Valore como susceptibles de positividad los valores por encima de 23 ng/l (27 ng/l para los hombres y 17ng/l para las mujeres).
  • Valores por debajo de 5 ng/l sugieren con gran fiabilidad la negatividad para SCACEST (VPN 99,7%).
  No obstante, considérelo como una herramienta de apoyo en la toma de decisión, priorizando siempre la clínica y el ECG 12 derivaciones.
• Realice analítica sanguínea. Determine el nivel sanguíneo de iones, hematocrito y glucemia (IC). Evite punciones arteriales para gasometría, ya que supone una contraindicación relativa para la trombolisis.
• Confirme a la Central la existencia de código infarto.
• Administre antiagregación precozmente:

  Ácido Acetil Salicílico, AAS vo, preferentemente:

  • Administre 300 mg vo en pacientes previamente no tratados con AAS.
  • Administre 100 mg vo a pacientes en tratamiento crónico con AAS que confirmen la dosis diaria tomada.
  • Pida al paciente que mastique los comprimidos antes de tragarlos.
  o

  Acetilsalicilato de Lisina. Administre 450 mg en bolo iv (1/2 vial = 2,5 ml) si no es posible la vía oral.

  • Precaución en enfermedades con alteración de la coagulación, insuficiencia hepática, e insuficiencia renal.
  • Contraindicado en la alergia a salicilatos (AAS).

  y

  A) Si se va a realizar fibrinolisis, administre:

  • Clopidogrel vo a dosis de:
    • ≤ 75 años: dosis de carga de 300 mg.
    • > 75 años: 75 mg (1 comprimido) sin dosis de carga.
    Adminístrelo de forma exclusiva si el paciente es alérgico a AAS como única antiagregación si se realiza fibrinolisis.
  • Enoxaparina iv (40 mg/ 4000 UI, ampolla 0,4 ml) 30 mg junto con 1 mg/kg de Enoxaparina subcutánea (100 mg/10000 UI en 1 ml, jeringa precargada) a los 15 minutos. No exceder dosis máxima de 100 mg de ambas dosis. No existe contraindicación en Insuficiencia renal usando Enoxaparina a las mismas dosis.
    En > 75 años: Solo dosis de enoxaparina subcutánea de 0,75 mg/kg. No exceder dosis máxima de 75 mg.
  • Tenecteplase administrada en función del peso. Será de:
    • 6.000 U o 30 mg: pacientes de < 60 kg.
    • 7.000 U o 35 mg: pacientes entre 60 y 70 kg.
    • 8.000 U o 40 mg: pacientes entre 70 y 80 kg.
    • 9.000 U o 45 mg: pacientes entre 80 y 90 kg.
    • 10.000 U o 50 mg: pacientes > 90 kg.
    En > 75 años se debe administrar la mitad de dosis de Tenecteplase de la calculada por peso.

  Ver criterios de exclusión, y contraindicaciones absolutas o relativas en código infarto.

  Señale la hora de administración del fibrinolítico en la historia, así como los signos de reperfusión que observe (disminución de la elevación del ST, disminución o desaparición del dolor, arritmias de reperfusión (RIVA, etc).

  B) Si el paciente es candidato a angioplastia primaria, administre:

  • Ticagrelor vo (IB) en dosis de carga de 180 mg (2 comprimidos). Posteriormente en hospital se dará como dosis de mantenimiento 90 mg (2 veces al día).
    • No es preciso ajustar la dosis en ancianos y en insuficiencia renal.
    • Si el paciente es alérgico a AAS dar solo Ticagrelor.
    • NO utilizar en pacientes con:
      • Antecedentes de hemorragia intracraneal.
      • Insuficiencia hepática grave
      • Hemorragia patológica activa.
      • Tratamiento con inhibidores potentes de CYP3A4 (claritromicina, ketoconazol, ritonavir, atazanavir y nefazodona).
      • Embarazo y lactancia.
    • Tenga precaución, valorando riesgo/beneficio en pacientes con:
      • Alto riesgo conocido de hemorragia: traumatismo reciente, cirugía reciente, trastornos de coagulación, hemorragia digestiva activa o reciente.
      • Administración concomitante de medicamentos que puedan aumentar el riesgo de hemorragia: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), anticoagulantes orales y/o fibrinolíticos. No recomendado en dosis altas de mantenimiento de AAS (>300mg).
      • Riesgo de bradicardia o administración conjunta con medicamentos que puedan inducir bradicardia.
      • Antecedentes de asma y/o EPOC, hiperuricemia o artritis gotosa.
  • En estos casos, administre Clopidogrel:
    • ≤ 75 años: Dosis de carga de 600 mg en combinación con ASS.
    • > 75 años: Dosis de carga de 300 mg en combinación con ASS.

    Precaución en el uso en pacientes con bloqueo AV de 2º ó 3º, disfunción sinusal, bradicardia con síncope (aumenta riesgo de bradicardia); y en pacientes con asma o EPOC (posible aumento de disnea).

    Precaución en pacientes que estén tomando Prasugrel.

• Tras la antiagregación administre:
  • Omeprazol iv a dosis de 40 mg diluidos en 100 ml de SSF perfundidos en 20-30 min.
• Administre nitroglicerina (contraindicado si la TAS < 90 mmHg o bradicardia menor de 50 lpm, imagen o sospecha de isquemia de ventrículo derecho):
  • Nitroglicerina, comprimidos recubiertos sublinguales 1 mg. Administre un comprimido en la boca, indicando al paciente que lo mastique y que, seguidamente sin tragarlo, lo sitúe debajo de la lengua, con el fin de conseguir una absorción más rápida. Se puede repetir su administración tres o cuatro veces con cortos intervalos de 10 minutos hasta que ceda el dolor o HTA.
  • Nitroglicerina spray, administre 1-2 puff sl. de 0,4 a 0,8 mg. Repita cada 3-5 min hasta que ceda el dolor (máximo 3 veces).
• Administre analgesia:
  • Morfina Clorhidrato iv a dosis de 2-5 mg repetible a los 5-10 minutos hasta controlar el dolor (dosis máxima de 10 mg). Precaución en el EPOC por depresión respiratoria (responde a naloxona), hipotensión o bradicardia (responden a atropina).
  • Si la lesión es de localización inferior, hay bradicardia, trastorno de conducción A-V o enfermedad respiratoria grave: administre Meperidina iv a dosis de 25-50 mg repetible a los 5-10 minutos (dosis máxima de 100 mg).
• Si el paciente presenta náuseas y/o vómitos, administre Metoclopramida iv a dosis de 10-20 mg (1-2 ampollas).
• Valore canalización de segunda vía venosa con SSF en "T" para revertir, rápidamente, posibles hipotensiones.
• Administre Nitroglicerina iv en perfusión, si no ha cedido el dolor, insuficiencia cardiaca aguda izquierda o emergencia hipertensiva concomitante.
  • Comience por 1.5 mg/h (25 mcg/min) y aumente de 0.5 en 0.5 mg/h siempre que la TAS > 90 mmHg. Nunca supere los 10 mg/h (166 mcg/min).
    • Prepare 2 ampollas de 5 mg en 90 ml de SG 5%. Comience con 15 mcgotas/min y aumente de 5 en 5 mcgotas (15 ml/h y aumente con 5 ml/h) cada 5-10 minutos hasta que se obtenga los efectos deseados, TAS < 90 mmHg. La dosis media efectiva es de 2-3 mg/h. En caso de extrema urgencia, se puede inyectar directamente en vena, previa dilución al 1:10, una dosis de 1-3 mg en 30 sg.
  • Contraindicado si TAS < 90 mmHg, bradicardia menor de 50 lpm, imagen de isquemia de ventrículo derecho.
  • Valore su administración en infartos anteriores extensos en pacientes normotensos.
• En caso de IAM de ventrículo derecho, proceda de la siguiente manera:
  • Esta contraindicada la administración de nitratos. Precaución en el uso de opiáceos.
  • Si hay hipotensión realice fluidoterapia, con cargas de 300 ml de SSF cada 20 min. Si no responde a volumen y el paciente está en fallo cardiaco, actúe como en el procedimiento de shock.
• Valore la utilización de sedación (ver procedimiento de analgesia y sedación):
  • Clorazepato Dipotásico iv a dosis de 10-20 mg.
  • Midazolam iv a dosis de 2 mg para un adulto.
    • Prepare 15 mg en 7 ml de SSF. Ponga 1 ml cada 2-3 min, hasta sedación deseada.
• Valore la administración de Betabloqueantes en SCA con taquicardia e hipertensión persistente:
  • Metoprolol iv en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) en bolo lento (1 mg/min).
• Realice exploración ecográfica confirmar afectación miocárdica (hipoquinesia y zona: IC), y para descartar trombolisis por taponamiento cardiaco como contraindicación.
• Reevalúe de forma continua las constantes, así como los cambio dinámicos electrocardiográficos tras el uso de medicación y el tiempo en el que ocurre.
• Traslade por USVA.
• Realice preaviso hospitalario con los siguientes datos:
  • Edad.
  • Alteraciones del ECG. Topografía del IAM.
  • Tiempo de evolución.
  • Antecedentes personales que contraindiquen trombolisis.
  • Código infarto, con angioplastia primaria, si procede.
  • Código infarto con fibrinolisis, si procede.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2023 7.0