Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Shock
SHOCK
- Valoración inicial ABCD, intentando descubrir precozmente signos y síntomas propios de la reducción de la perfusión en los tejidos y del aporte de oxígeno.
- Signos precoces sutiles: palidez, relleno capilar alargado (> 2 sg), diaforesis y taquipnea.
- Signos detectables obvios e inmediatos: taquicardia (o bradicardia en shock neurogénico y en otros tipos de shock como respuesta paradójica), hipotensión (TAS < 90 mmHg o disminución > 40 mmHg de TAS basal), extremidades frías (piel caliente en shock séptico), pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión del pulso, alteración del estado mental (agitación, delirio, obnubilación, coma).
- Piense en la posible causa y tipo de shock:
- Monitorice de forma continua: TA, FC, FR, ECG y SatO2, así como ETCO2 en pacientes con aislamiento de vía aérea (buen indicador indirecto del gasto cardiaco.)
- Coloque al paciente en decúbito supino.
- Canalice 2 vías venosas periféricas, preferiblemente de grueso calibre.
- Realice analítica venosa, previa a oxigenoterapia, con valoración gasométrica y determinación de iones, EB, lactato.
- Lactato > 4 mmol/l indica disminución de la perfusión tisular.
- EB < -3 mEq/l indica disminución de la perfusión tisular.
- Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente, a 10-12 l/min, con el objetivo de conseguir SatO2 entre 94-96% antes del aislamiento de la vía aérea si precisa.
- Realice intubación si existen:
- Criterios respiratorios:
- FR < 10 rpm ó > 40 rpm.
- SatO2 < 90% con O2 o SatO2 < 85%
- Gran trabajo respiratorio.
- Criterios gasométricos:
- Hipercapnia que condiciona pH < 7,2
- pH < 7,3 con fatiga del paciente o morbilidad asociada.
- Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2 < 50 mmHg con FiO2 de 50 %).
- Inestabilidad hemodinámica: Situación de shock grado III-IV
- Inestabilidad neurológica: GCS ≤ 9
- Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
- Parámetros estándar, para persona de 70 kg:
- Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal.
- FiO2 de 1
- FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
- Se consideran valores óptimos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
- Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico:
- Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF. En función del resultado, repita la administración de volumen, intentando alcanzar un objetivo de TAM > 65 mmHg (o TAS > 90 mmHg).
- Reevalúe estado cardiovascular en busca de respuesta al volumen (aumento de la TA, aumento de ETCO2, mejora de la perfusión tisular, mejora del estado mental, etc.) y signos de sobrecarga volumétrica (ingurgitación yugular, crepitantes basales, ritmo de galope).
- Administre drogas vasoactivas si, tras reposición volumétrica suficiente, no se ha conseguido el objetivo de TA.
- Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min).
- Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25 mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
- Si hay bradicardia asociada, administre Dopamina iv en perfusión: a dosis de 15 mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min.
- Prepare 1 ampolla de 200 mg en 95 ml de SG 5%, comenzando por 30 ml /h (30mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
- Corrija la acidosis metabólica si el pH < 7,10 con Bicarbonato Sódico 1 M, 8,4% según la fórmula de cálculo del déficit de bicarbonato:
- Déficit de CO3H = 0,3 x kg de peso x EB. El resultado son los ml de bicarbonato necesarios.
- Administre la mitad de la cantidad calculada y realice analítica de iones y EB, posteriormente.
- Realice exploración ecográfica (sin retrasar otras maniobras terapéuticas ni traslado a centro útil), como apoyo al diagnóstico etiológico del shock.
- Analgesie y sede, cuidando no empeorar el estado hemodinámico.
- Realice tratamiento etiológico en el caso de que se sepa la causa o desencadenante:
- Shock Cardiogénico (ver procedimientos de arritmia, IAM, EAP).
- Administre bolo empírico de 300 ml de SSF en ausencia de signos de fallo de bomba (congestión pulmonar) y distrés respiratorio.
- Aporte mayor de volumen en infarto de ventrículo derecho e infarto inferior.
- Indique realización de un Código Infarto (SCACEST) o Código 16 (SCASEST) según proceda, o preaviso si su origen es una arritmia.
- Shock Hipovolémico (ver shock hemorrágico de origen traumático).
- Shock Obstructivo (ver procedimientos de TEP y Traumatismo de tórax. Taponamiento cardíaco).
- Shock Distributivo:
- Realice traslado en SVA con preaviso hospitalario a velocidad constante para no afectar más el estado hemodinámico.
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Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2024 1.0 |