Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST)

SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST (SCASEST)

Esta entidad incluye: Angina inestable (AI) e Infarto de miocardio sin elevación persistente del segmento ST (IAMSEST), cuya distinción radica en la severidad y el tiempo de la isquemia miocárdica y, por tanto, en la capacidad de producir necrosis miocárdica con elevación de los marcadores de daño miocárdico (principalmente troponina).

Recuerde que es un síndrome más frecuente en personas > 75 años, sexo femenino, con antecedentes de diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o demencia

Ante la sospecha de un cuadro de SCASEST proceda de la siguiente manera:

• Valoración inicial: ABCD, reseñe la hora del inicio del dolor y la hora del primer contacto médico con el paciente (clave 3)
• Prepare el desfibrilador.
• Mantenga al paciente en reposo absoluto.
• Valore rápidamente cualquier paciente con dolor torácico.
  • Dolor típico.
  • Dolor Torácico Atípico: dolor en brazo o mandíbula, dolor epigástrico, dolor punzante, dolor con características pleuríticas.
  • Síntomas equivalentes: disnea, fatiga extrema, o síncope.
• Realice diagnóstico diferencial con cuadros cardiacos y torácicos de otra índole: embolia pulmonar, disección aórtica, pericarditis, valvulopatía, enfermedades pulmonares agudas (ej: neumotórax, neumonía).
  • En caso de consumo reciente de cocaína/metanfetamina con hipertensión (TAS > 180 mm Hg) o FC > 100 lpm, trate conforme procedimiento de intoxicación por cocaína.
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂ y glucemia. Monitorice de forma continua ritmo cardíaco, anotando cualquier cambio y el tiempo en el que ocurre.
• Ante la sospecha clínica de SCASEST (Código 16), active lo más precozmente posible al Jefe de Guardia.
• Administre oxigenoterapia suplementaria garantizando SatO₂ > 90% si el paciente está disneico, está hipóxico (PaO₂ < 60 mmHg) o está en insuficiencia cardiaca aguda (IC).
• Realice ECG de 12 derivaciones lo más precozmente posible. Siempre en los primeros 10 minutos (IB):
  • Repita el ECG cada 15-30 minutos si el ECG inicial no es diagnóstico y hay alta sospecha de SCA
  • Busque las siguientes alteraciones:
    • Aumento del ST que cede con la administración de nitroglicerina
    • Cambios transitorios con depresión del ST ≥ 0,05 mV
    • T negativa simétrica de > 0,2 mV en ≥ 2 derivaciones contiguas
    • Cambios alternantes del ST.
  • Realice derivaciones posteriores (V7-V9) para descartar afectación de la art. circunfleja cuando no hay elevación del ST en otras derivaciones.
  • Realice derivaciones derechas (V3R-V4R) para detectar infarto del ventrículo derecho aislado (IC).
  • Si es posible, compare los hallazgos en el ECG con alteraciones en ECG previos.
• Canalice vía venosa con SSF o SG al 5% de mantenimiento. Evite punciones repetidas.
• Realice Test de Troponina de alta sensibilidad (Recomendación IC).
  • Valore como susceptibles de positividad los valores por encima de 23 ng/l (27 ng/l para los hombres y 17ng/l para las mujeres).
  • Valores por debajo de 5 ng/l sugieren con gran fiabilidad la negatividad para SCACEST (VPN 99,7%).
  No obstante, considérelo como una herramienta de apoyo en la toma de decisión, priorizando siempre la clínica y el ECG 12 derivaciones.
• Determine el nivel sanguíneo de iones, hematocrito y glucemia (IC). Evite punciones arteriales para gasometría, ya que supone una contraindicación relativa para la trombolisis.
• Estime la probabilidad de estar sufriendo un evento coronario y valore el riesgo isquémico:
  • Clasifique al paciente en riesgo alto, moderado o bajo, utilizando las clasificaciones de riesgo predefinidas (IC) según la probabilidad de muerte o de infarto de miocardio en pacientes con AI/IAMSEST (Tabla 1) o bien a partir de la Escala de Grace adaptada.

    Ir a Escala de Grace de riesgo isquémico
    
    

    
    

    Puntos obtenidos Escala de Riesgo: 0 - 372
    * Los puntos se obtienen al cambiar la presentación de los resultados, de % a puntos, pulsando "Display Score".

    Escala (puntos)	Probabilidad de mortalidad intrahospitalaria (%)
    ≤ 108	Bajo riesgo (< 1%)
    109 - 140	Riesgo intermedio (1 - 3%)
    > 140	Alto riesgo (> 3%)

  • Recuerde que un ECG completamente normal no excluye la posibilidad de IAMSEST.

Tabla 1: Evaluación de la gravedad del riesgo isquémico en función de probabilidad de muerte o reinfarto.

Adaptación de las Guías de práctica ACCF/AHA 2011

• Canalice vía venosa con SSF o SG al 5% de mantenimiento. Evite punciones repetidas.
• Realice analítica sanguínea (iones, INR, hematocrito) y determinación, si es posible, de marcadores de isquemia cardiaca (IA) (para tipificar el riesgo isquémico), glucemia y hemoglobina. Evite punciones arteriales para gasometría.
• Administre tratamiento antiagregante, precozmente:

  Ácido Acetil Salicílico, AAS vo (IA) preferentemente

  • Administre 300 mg vo en pacientes previamente no tratados con AAS.
  • Administre 100 mg vo a pacientes en tratamiento crónico con AAS que confirmen la dosis diaria tomada.
  • Pida al paciente que mastique los comprimidos antes de tragarlos.
  o

  Acetilsalicilato de Lisina. Administre 450 mg en bolo iv (1/2 vial = 2,5 ml) si no es posible la vía oral.

  • Precaución en enfermedades con alteración de la coagulación, insuficiencia hepática, e insuficiencia renal.
  • Contraindicado en la alergia a salicilatos (AAS)
  y

  Ticagrelor vo (IB) en dosis de carga de 180 mg (2 comprimidos) en pacientes con riesgo isquémico alto y cambios transitorios del ST o marcadores cardiacos elevados.

  • No es preciso ajustar la dosis en ancianos y en insuficiencia renal.
  • Si el paciente es alérgico a AAS dar solo ticagrelor.
  • NO utilizar en pacientes con:
    • Antecedentes de hemorragia intracraneal.
    • Insuficiencia hepática grave
    • Hemorragia patológica activa.
    • Tratamiento con inhibidores potentes de CYP3A4 (claritromicina, ketoconazol, ritonavir, atazanavir y nefazodona).
    • Embarazo y lactancia.
  • Tenga precaución, valorando riesgo/beneficio en pacientes con:
    • Alto riesgo conocido de hemorragia: traumatismo reciente, cirugía reciente, trastornos de coagulación, hemorragia digestiva activa o reciente.
    • Administración concomitante de medicamentos que puedan aumentar el riesgo de hemorragia: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), anticoagulantes orales y/o fibrinolíticos. No recomendado en dosis altas de mantenimiento de AAS (>300mg).
    • Riesgo de bradicardia o administración conjunta con medicamentos que puedan inducir bradicardia.
    • Antecedentes de asma y/o EPOC, hiperuricemia o artritis gotosa.

  En estos casos, administre Clopidogrel:

  • ≤ 75 años: Dosis única de carga de 600 mg (en riesgo isquémico moderado y alto) en combinación con AAS. En pacientes con riesgo hemorrágico: dosis de carga de 300 mg en combinación con ASS.
  • > 75 años: Dosis única de carga de 300 mg. en combinación con AAS.

  Precaución en el uso en pacientes con bloqueo AV de 2º ó 3º, disfunción sinusal, bradicardia con síncope (aumenta riesgo de bradicardia); y en pacientes con asma o EPOC (posible aumento de disnea).

  Precaución en pacientes que estén tomando prasugrel.

• Tras la antiagregación administre:
  • Omeprazol iv a dosis de 40 mg diluidos en 100 ml de SSF perfundidos en 20-30 min (IA).
• Administre nitroglicerina:
  • Nitroglicerina, comprimidos recubiertos sublinguales 1 mg. Administre un comprimido en la boca, indicando al paciente que lo mastique y que, seguidamente sin tragarlo, lo sitúe debajo de la lengua, con el fin de conseguir una absorción más rápida. Se puede repetir su administración tres o cuatro veces con intervalos de 10 minutos hasta que ceda el dolor o el paciente se hipotense.
  • Nitroglicerina spray:
    • Administre 1-2 puff sl. de 0,4 a 0,8 mg. Repita cada 3- 5 min hasta que ceda el dolor (máximo 3 veces) o o el paciente se hipotense.
    • Contraindicado si la TAS < 90 mmHg o bradicardia menor de 50 lpm.
• Administre analgesia:
  • Morfina Clorhidrato iv a dosis de 2 - 5 mg repetible a los 5- 10 minutos hasta controlar el dolor (dosis máxima de 10 mg). Precaución en el EPOC, hipotensión o bradicardia.
  • Si bradicardia e hipotensión, utilice como analgésico Meperidina iv a dosis de 25-50 mg repetible a los 5-10 minutos (dosis máxima de 100 mg).
• Si el paciente presenta náuseas y/o vómitos, administre Metoclopramida iv a dosis de 10-20 mg (1-2 ampollas).
• Valore canalización de segunda vía venosa con SSF en "T" para revertir, rápidamente, posibles hipotensiones.
• Valore la utilización de sedación con:
  • Clorazepato Dipotásico iv a dosis de 10-20 mg
    o
  • Midazolam iv a dosis de 2 mg para un adulto. Prepare 15 mg en 7 ml de SSF. Ponga 1 ml cada 2 - 3 min, hasta sedación deseada.
• Realice exploración ecográfica (IC) para confirmar afectación miocárdica (hipoquinesia y zona) y realizar diagnóstico diferencial.
• Reevalúe de forma continua las constantes, así como los cambios dinámicos electrocardiográficos tras el uso de medicación y el tiempo en el que ocurre.
• Traslade por USVA. Realice preaviso hospitalario y comunique al cardiólogo de guardia la siguiente información:
  • Edad, sexo, factores de riesgo y antecedentes cardiovasculares.
  • ECG (segmento ST, ritmo, bloqueos de rama/trastornos de conducción).
  • Situación clínica y hemodinámica del paciente (TA y FC, presencia de ICC/EAP/ shock, arritmias...).
  • Comorbilidades relevantes (riesgo hemorrágico alto u otras que pueden influir en el tratamiento: demencia, cáncer avanzados...).
  • Estimación del riesgo coronario y grado o gravedad del evento (Escala de riesgo de Grace).
  • Tiempo de evolución.

Esquema general de tratamiento

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2023 1.0