Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias cardiovasculares: Arritmias
ARRITMIAS
BRADICARDIA
(FC < 60 lpm y situación clínica comprometida)
- Valoración inicial: ABCD, historia clínica y exploración, con especial atención a:
- Síntomas relacionados con la arritmia.
- Duración del episodio actual.
- Factores desencadenantes o causa aguda.
- Episodios previos.
- Existencia de cardiopatía estructural.
- Tratamiento antiarrítmico previo y otros tratamientos.
- Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 y glucemia. Preste especial atención a la ventilación y oxigenación, ya que la hipoxemia es causa frecuente de bradicardia.
- Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente, a 10-12 l/min, para mantener SatO2 > 92% evitando hipoxemia excepto en EPOC, donde se valorará el uso de mascarilla Venturi con FiO2 de 24-28% (3-4 l/minuto) para objetivos de SatO2 entre 88 a 92%.
- Canalice vía venosa con SSF.
- Realice analítica sanguínea (iones) y corrija las alteraciones electrolíticas.
- Realice ECG de 12 derivaciones.
- Considere si existen signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica que estén causados por dicha baja frecuencia:
- Alteración del estado de conciencia.
- Dolor torácico, disnea.
- Hipotensión arterial.
- Otros signos de shock e insuficiencia cardiaca.
- Realice medición de la TA antes y después de la realización de una medida terapéutica (administración de antiarrítmicos y colocación de marcapasos).
- Reevalúe continuamente, durante la asistencia, la aparición de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica, y actúe conforme a esta circunstancia. Valore el riesgo de asistolia en las siguientes situaciones:
- Asistolia reciente.
- BAV 2º grado Mobitz II o BAV de 3º grado.
- Pausa Ventricular de > 3 sg.
Con inestabilidad hemodinámica
- Coloque Marcapasos externo transcutaneo, previa sedoanalgesia, confirmando eficacia de la estimulación. Utilícelo sin retraso en caso de bloqueo AV completo o bloqueo AV de 2º grado tipo II. (ver procedimiento de marcapasos transcutaneo. Técnicas).
- Considere el uso de Atropina iv :
- Administre 0,5 mg iv mientras se prepara el marcapasos.
- Puede repetirse cada 3-5 min hasta un total de 3 mg. Si esto es inefectivo, comience con el marcapasos.
- Precaución en su uso en la sospecha de isquemia coronaria.
- Evitar su uso en transplantados cardíacos por originar BAV de alto grado.
- En caso de no disponer de marcapasos, hasta que esté disponible o si su utilización ha sido inefectiva:
- Administre Adrenalina en perfusión iv:
- Comience con 1 mcg/min hasta 10 mcg/min.
- Prepare 1 mg de una ampolla al 1:1000 diluida en 99 ml de SG 5%. Comience a 6 ml/h (6 mcgotas/min), aumentando en 6 ml/h cada 3-5 min. Máximo 60 ml/h (60 mcgotas/min).
- Administre Dopamina en perfusión iv, si hay hipotensión que no remonta.
- Comience por 5 mcg/kg/min y aumente progresivamente hasta 10 mcg/kg/min.
- Prepare 1 ampolla de 200 mg en 95 ml de SG al 5%. Comience con 12 mcgotas/min (en un paciente de 70 kg)
- o calcule mediante la fórmula: 6 x kg del paciente = mg de dopamina a introducir en 100 ml de SG 5%. De esa dilución, cada ml/h será 1 mcg/Kg/min.
- Considere posibles causas (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR).
- Traslade en USVA con Preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento.
Sin inestabilidad hemodinámica
- Realice observación y traslado monitorizado en USVA.
- Si el paciente presenta un Bloqueo AV 2º grado Mobitz II o de 3º grado, traslade en USVA con marcapasos transcutaneo preparado.
TAQUICARDIA (con pulso)
- Valoración inicial: ABCD, historia clínica y exploración, con especial atención a:
- Síntomas relacionados con la arritmia.
- Duración del episodio actual.
- Factores desencadenantes o causa aguda.
- Episodios previos.
- Existencia de cardiopatía estructural.
- Tratamiento antiarrítmico previo y otros tratamientos.
- Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2 y ETCO2 y glucemia.
- Realice ECG de 12 derivaciones.
- Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente, a 10-12 l/min, para mantener SatO2 > 92% evitando hipoxemia excepto en EPOC, donde se valorará el uso de mascarilla Venturi con FiO2 de 24-28% (3-4 l/minuto) para objetivos de SatO2 entre 88 a 92%.
- Canalice vía venosa con SSF.
- Realice analítica sanguínea (iones) para detectar alteraciones electrolíticas.
- Corrija las alteraciones electrolíticas.
- Considere si existen signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica que estén causados por una alta frecuencia. Son raros los signos y síntomas importantes relacionados con la frecuencia, cuando ésta es menor de 150 lpm en un corazón sano:
- Alteración del estado de conciencia.
- Dolor torácico, disnea.
- Hipotensión arterial.
- Otros signos de shock e insuficiencia cardiaca.
- Realice medición de la TA antes y después de la realización de una medida terapéutica (administración de antiarrítmicos y cardioversión sincronizada).
- Reevalúe continuamente, durante la asistencia, la aparición de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica, y actúe conforme a esta circunstancia.
- Considere posibles causas (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR).
- Traslade en USVA con Preaviso hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento.
Con inestabilidad hemodinámica
- Realice cardioversión sincronizada, previa sedoanalgesia iv, si el paciente está consciente. No retrase la cardioversión para establecer un acceso iv:
- En TSV de complejo estrecho, puede administrar Adenosina mientras se prepara la cardioversión, pero NO se debe retrasar el choque por administrar la droga.
- La cardioversión no parece ser efectiva para el tratamiento de la taquicardia de la unión o de la taquicardia auricular multifocal o ectópica. Estos ritmos tienen un foco automático procedente de células que se despolarizan espontáneamente a una rápida frecuencia. La cardioversión no puede parar estos ritmos, de hecho, podría incluso incrementar la frecuencia de la taquiarritmia.
- La cardioversión sincronizada está recomendada para tratar la fibrilación auricular inestable, el flutter auricular inestable y la taquicardia supraventricular inestable. Todas ellas causadas por un circuito de reentrada. También se recomienda la cardioversión para la taquicardia ventricular monomórfica inestable.
- En FA y Flutter Auricular, valore la administración de Enoxaparina iv a dosis de 1 mg/kg (100 UI/kg), previamente a la cardioversión.
- Utilice los siguientes rangos de energía:
- Fibrilación Auricular: choque inicial de 100 J a 200 J (monofásica) ó 100 J a 120 J (bifásica). Aumente la energía, si es necesario, en los siguientes choques.
- Flutter Auricular y otras Taquicardias Supraventriculares (generalmente requieren menor energía): choque inicial de 50 J a 100 J (monofásica) ó 100 J a 120 J (bifásica). Aumente la energía, si es necesario, en los siguientes choques.
- Taquicardia Ventricular monomórfica (regular en forma y frecuencia): choque inicial de 100 J (monofásica) ó 120 J a 150 J (bifásica). Aumente la energía, si es necesario, en los siguientes choques.
* Nota: Aunque siempre es preferible una cardioversión sincronizada para un ritmo ventricular organizado, la sincronización no siempre es posible en algunas arritmias. Algunas frecuencias y configuraciones irregulares del QRS hacen difícil o imposible la sincronización. En estos casos aislados, desfibrile.
- Realice Preaviso Hospitalario si existe inestabilidad hemodinámica o presenta sintomatología no controlada con tratamiento.
Sin inestabilidad hemodinámica
QRS estrecho (< 0,12 sg) y ritmo regular:
- Realice Maniobras Vagales:
- Masaje unilateral en seno carotídeo o maniobra de Valsalva. No realice presión en globos oculares.
- Precaución en pacientes digitalizados, isquemia aguda o presencia de soplo carotídeo en el masaje del seno carotídeo.
- Administre Adenosina iv en vía periférica:
- Dosis inicial de 6 mg en bolo rápido.
- Si no revierte tras un minuto, administre una segunda dosis de 12 mg que se puede repetir otra vez tras otro minuto.
- Precaución en Síndrome de Wolff-Parkinson-White y EPOC. Valore dosis más altas en pacientes con teofilina y derivados ya que bloquean el efecto de la Adenosina.
- Contraindicado en asmáticos.
- En trasplantados, tratamiento con Carbamacepina o Dipiridamol y en administración por vía central, comience con 3 mg y aumente de 3 en 3 mg.
- Si revierte, probablemente se trataba de una TSV por reentrada:
- Si no revierte, posiblemente se trate de un flutter auricular, taquicardia auricular ectópica o taquicardia de la unión. Controle la frecuencia con:
- Verapamilo iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes, hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White O bien, utilice:
- Metoprolol iv en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) en bolo lento (1 mg/min).
- Intente averiguar y tratar la causa (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR)
- Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.
QRS estrecho (< 0,12 sg) y ritmo irregular:
- Probablemente se trate de una fibrilación auricular, posible flutter auricular o una taquicardia auricular multifocal.
- Intente controlar la frecuencia rápida y no intente el control del ritmo.
- No realice cardioversión tanto farmacológica como eléctrica, a menos que se encuentren inestable o se documente la ausencia de trombos en aurícula izquierda por ecocardiografía (ver taquicardia con inestabilidad hemodinámica).Los pacientes con fibrilación auricular de > 48 h tienen un riesgo incrementado de desarrollar eventos cardioembólicos y deben ser sometidos a anticoagulación previa al control del ritmo.
- Controle la frecuencia con Verapamil o Metoprolol:
- Verapamilo iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White. O bien, utilice
- Metoprolol iv en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) en bolo lento (1 mg/min).
- Intente averiguar y tratar la causa (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR)
- Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.
QRS ancho (≥ 0,12 sg) y ritmo regular:
- Si se trata de una Taquicardia Ventricular o es incierto el ritmo: Administre Amiodarona iv , dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos. Repita, si es necesario, hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.
- En caso de una TSV con conducción aberrante: Administre Adenosina iv en vía periférica, dosis inicial de 6 mg en bolo rápido. Si no revierte tras un minuto, administre una segunda dosis de 12 mg que se puede repetir otra vez tras otro minuto.
- Intente averiguar y tratar la causa (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR)
- Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.
QRS ancho (≥ 0,12 sg) y ritmo irregular:
- Si se trata de una Fibrilación Auricular con conducción aberrante:
- Actúe como en taquicardia con QRS estrecho y ritmo irregular.
- Intente controlar la frecuencia rápida y no intente el control del ritmo.
- No realice cardioversión tanto farmacológica como eléctrica, a menos que se encuentren inestable o se documente la ausencia de trombos en aurícula izquierda por ecocardiografía (ver taquicardia con inestabilidad hemodinámica).Los pacientes con fibrilación auricular de > 48 h tienen un riesgo incrementado de desarrollar eventos cardioembólicos y deben ser sometidos a anticoagulación previa al control del ritmo.
- Controle la frecuencia con Verapamil o Metoprolol:
- Verapamilo iv, 5 mg iv en bolo lento (2 min). Si la arritmia persiste y la dosis anterior ha sido bien tolerada, repita dosis entre 5 a 10 mg cada 15-30 min hasta un máximo de 20 mg. Existe un régimen alternativo de bolos de 5 mg cada 15 min hasta un máximo de 30 mg. No usar en pacientes tratados con betabloqueantes hipotensión, bloqueo AV y Síndrome de Wolff-Parkinson-White. O bien, utilice
- Metoprolol iv en dosis inicial de 5 mg a intervalos de 2 min hasta 15 mg (3 dosis) en bolo lento (1 mg/min).
- Si ha identificado un síndrome de pre-excitación antes del establecimiento de la fibrilación auricular (ej. una onda delta visible durante el ritmo sinusal normal) o el paciente cuenta con esos antecedentes.
- No administre bloqueantes del nodo AV (Adenosina, Bloqueantes de los canales del calcio, beta-bloqueantes) en una fibrilación o un flutter auricular en el seno de un síndrome de pre-excitación, ya que estas drogas pueden causar un incremento en la respuesta ventricular.
- Administre antiarrítmicos como la Amiodarona iv, dosis inicial de 150 mg en bolo lento, repetible a los 10 minutos. Repetir si es necesario hasta un máximo de 2,2 g iv en 24 h.
- En caso de "Torsade de Pointes" (Taquicardia Ventricular asociada a QT largo):
- Evite drogas que puedan alargar el QT como la Amiodarona.
- Administre Sulfato de Magnesio iv a dosis 1-2 g diluidos en 100 ml de SG 5% a pasar entre 5 y 60 min. Utilice ratios más lentos en pacientes estables e infusiones más rápidas en pacientes inestables.
- Intente averiguar y tratar la causa (5 'H' y 5 'T') (ver procedimiento de PCR)
- Traslade en USVA con monitorización y observación para seguimiento hospitalario.
En cualquiera de los casos anteriores, si el paciente pasa a estar inestable, realice cardioversión inmediata.
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Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2024 1.0 |