Imprimir procedimiento Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias pediátricas: Valoración del paciente pediátrico politraumatizado

VALORACIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO POLITRAUMATIZADO

La asistencia inicial del paciente pediátrico traumatizado grave se realiza conforme a la secuencia de prioridades expuesta en el esquema siguiente, y siempre, atendiendo a los criterios de riesgo vital (vida, órgano, función), posibilidad técnica y accesibilidad.


1. VALORACIÓN DE LA ESCENA

Ver procedimiento Valoración de la escena en SVB

Aproxímese al lugar manteniendo en todo momento las medidas necesarias de seguridad:

Para su equipo:

Para el/los pacientes: valore la posible situación de inseguridad del paciente y de las personas que se encuentran en su entorno.

Valore los apoyos necesarios (policía, bomberos, otras unidades SAMUR, etc)

Informe a la Central del tipo de incidente, número aproximado de víctimas y gravedad de las mismas, accesos más favorables para apoyos solicitados, etc.

2. ESTIMACIÓN INICIAL DE GRAVEDAD

Impresión general basada en la valoración rápida mediante el triángulo de evaluación pediátrica valoración del niño grave.

Llévela a cabo rápidamente (30-60 seg), mirando y oyendo al paciente exclusivamente. Considere sus tres componentes o “lados del triángulo”: aspecto general, respiración y circulación. La gravedad de un paciente será mayor cuantos más lados del triángulo estén afectados. En caso de afectación de los tres lados del triángulo, considere posibilidad de PCR (Procedimiento de PCR traumática) o PCR inminente.

Al final de esta estimación inicial, se debe de tener una idea preliminar y aproximada del estado del paciente, estando en disposición de realizar una clasificación de víctimas, en el caso de que hubiera más de un paciente o se tratara de un IMV (Ver procedimiento operativo: Incidente con Múltiples víctimas y Triaje), y/o de iniciar maniobras de resucitación, si son necesarias.

3. VALORACIÓN PRIMARIA Y SOPORTE VITAL

Durante esta fase, el paciente es atendido en equipo:

Esta disposición en torno al paciente permite la instauración por los distintos componentes del equipo de múltiples actos diagnóstico - terapéuticos simultáneos, que singularizan y determinan nuestra valoración y reanimación primaria.

La disposición en grupo de actuaciones es orientativa y tiene como base establecer las prioridades de actuación habituales en la emergencia extrahospitalaria. Es posible variar de grupo las actuaciones en función de las necesidades del paciente.

A) Primer grupo de actuaciones

Permeabilice la vía aérea con control cervical, si no lo ha hecho ya

Ventile y oxigene al niño

Con la vía aérea permeable, evalúe si la respiración es eficaz y si la frecuencia respiratoria es adecuada a la edad en estos márgenes.

  1 mes 1 año 5 años 10 años
FR límite inferior 25 20 17 14
FR límite superior 60 50 30 25

Si es preciso realizar ventilación con presión positiva, hágalo con el balón de reanimación con reservorio conectado a fuente de oxígeno (alto flujo). Tenga en cuenta las siguientes peculiaridades en la ventilación en el niño:

Controle hemorragias masivas que puedan comprometer la vida del paciente

Detecte y controle las hemorragias externas que puedan comprometer la vida. Utilice para ello compresión directa, sustancias hemostáticas o torniquete, según necesidades.

Canalice una vía venosa periférica

Canalice una vía venosa periférica del mayor calibre que permita el paciente. Si no lo consigue, y necesita urgentemente infundir volumen o medicación, canalice una vía intraósea. Extraiga, al canalizar la vía, una muestra sanguínea para analítica.

Coloque el pulsioxímetro

B) Segundo grupo de actuaciones

Busque signos de neumotórax a tensión y trátelo en su caso

Valoración de aislamiento de la vía aérea

INDICACIONES en el niño traumatizado:

ANTES DE INTUBAR. Debe recoger el GCS.

Anticipe la posibilidad de que exista una vía aérea difícil y, por lo tanto, la necesidad de utilizar dispositivos específicos de ayuda a la intubación. La intervención quirúrgica sobre la vía aérea se necesita excepcionalmente. Elija TET según el paciente: la tabla se refiere a tubos sin neumotaponamiento. Restar 0,5 si el tubo tiene neumo.

RN a término y < 6 meses: 3,5 mm
6 meses a 1año: 4 mm
> de 1 año: 4 + edad (años) / 4 mm

Prepare, también, un número inmediatamente inferior y otro superior al obtenido según el cálculo. Si es posible, emplee siempre tubos con neumotaponamiento.

Premedique, en este orden, con:

Durante el intento de intubación orotraqueal, encargue a una segunda persona del control manual de la columna cervical (columna cervical en línea sin realizar extensión del cuello). Si no es posible realizar intubación endotraqueal, valore otras alternativas (Airtraq® pediátrico, mascarilla laríngea).

Tras la intubación:

Si el niño se deteriora tras la toracocentesis con aguja, es posible que el neumotórax a tensión se haya reproducido debido a obstrucción o acodamiento de la cánula; en ese caso repita la toracocentesis con aguja y considere la colocación precoz del drenaje torácico (ver procedimiento de toracostomía).

Valoración y control del estado hemodinámico

Valore coloración, FC, TA, nivel de conciencia en función de la edad.

< < <
  1 mes 1 año 5 años 10 años
FC normal (límite inferior) 110 100 70 60
FC normal (límite superior) 180 170 140 120
TAS normal (límite inferior) 50 707580
TAS p50 75 95 100 110
TAM normal (límite inferior) 40 50 55 55
TAM p50 55 70 75 75

Considere la hipovolemia como causa más frecuente de shock en el niño traumatizado, pero tenga en cuenta también la posibilidad de shock obstructivo (neumotórax, taponamiento), cardiogénico (“conmotio cordis” o contusión cardíaca) y el) o shock medular (con o sin bradicardia).  Trátelos en su caso.

Recuerde que el volumen sanguíneo circulante en niños es de alrededor de 80 ml/kg. Evalúe la pérdida de volumen.

  Grado I-II Grado III Grado IV
Pérdida de sangre (% de la volemia) < 30 30-40 > 40
Frecuencia cardiaca Aumento ligero Aumento significativo Taquicardia Bradicardia
Presión arterial sistólica Normal o aumentada Normal o disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria Aumento moderado Muy aumentada Suspiros, respiración “en boqueadas”, respiración agónica
Estado mental Agitación leve Letárgico Reacciona sólo al dolor

Monitorice ECG y capnometría (en paciente intubado)

Valoración de Analgesia y Sedación

Si existe inestabilidad hemodinámica, administre los analgésicos y sedantes a dosis bajas, repetidas y en bolo lento con estas posibles alternativas:

C) Tercer grupo de actuaciones

Valoración neurológica

Valore diámetro y reacción pupilar.

Valore el GCS, adaptándolo en niños pequeños. Provoque el dolor presionando fuerte con el pulgar en la zona supraorbitaria (entre ambas cejas), excepto para M4, que debe presionar fuerte en la superficie plana de una uña con la punta de un lápiz.

    < 5 años > 5 años
Apertura de los ojos E4 Espontánea
E3 A la voz
E2 Al dolor
E1 E1 Ninguna
C Ojos no valorables (por edema o vendajes)
Verbal V5 Alerta, palabras, frases normales Orientado
V4 Capacidad inferior a la normal, llanto irritable Confuso
V3 Llora en caso de estímulo doloroso Palabras inapropiadas
V2 Quejido en caso de estímulo doloroso Sonidos incomprensibles
V1 No hay respuesta al dolor
T Intubado
Motor M6 Movimientos espontáneos normales Obedece órdenes
M5 Localiza un estímulo doloroso supraorbital (> 9 meses de edad) o retirada al tacto
M4 Retirada ante un estímulo doloroso en el pulpejo de un dedo
M3 Flexión ante un estímulo doloroso supraorbital (decorticación)
M2 Extensión ante un estímulo doloroso supraorbital (descerebración)
M1 No hay respuesta a un estímulo doloroso supraorbital (fláccido)

Considere que la parte motora de la Escala de coma de Glasgow puede ser, por sí misma una buena manera de evaluar el nivel de conciencia en el reconocimiento primario. Una puntuación en la parte motora de la escala de Glasgow de 4 o menos define 'coma', de forma similar a una puntuación menor de 8 en la escala completa).

Ante sospecha de hipertensión intracraneal grave con signos de herniación transtentorial (triada de Cushing, dilatación pupilar, rigidez de descerebración o progresiva disminución del nivel de conciencia sin causa sistémica) administrar terapia osmolar con una dosis de 5ml/kg de suero salino hipertónico al 3% durante 5-10 minutos iv en vía de grueso calibre. Esta terapia además de disminuir la presión intracraneal incrementa la volemia del paciente.

Valore los resultados de la analítica sanguínea

Canalice una segunda vía venosa periférica de grueso calibre

4. TRASLADO PRIMARIO PRIORITARIO

5. VALORACIÓN SECUNDARIA

Aplique la misma sistemática que en adulto. Es preciso realizar un análisis sistemático y detallado de cada región corporal desde la cabeza a los pies, sin olvidar las partes no expuestas, para identificar posibles lesiones no reconocidas en la valoración primaria.

Tenga especial cuidado con los siguientes puntos:

Realice historia clínica orientada y breve. Las siglas AMPLIA permiten recordar los elementos claves en dicha historia.

Realice Ecografía con protocolo FAST ampliado. Realice valoración ecográfica, especialmente si sospecha trauma abdominal, torácico o hipotensión atribuible al trauma.

Reevalúe continuamente al paciente pediátrico para detectar de forma precoz posibles complicaciones.

6. TRASLADO A CENTRO ÚTIL


Ver anexo - Fármacos de emergencias pediátricas

Ver anexo - Medicación intranasal pediátrica

Ver anexo - Parámetros pediátricos en emergencia

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 3 meses

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 1 año

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 5 años

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 9-10 años