Procedimientos Asistenciales, SVA: Manejo avanzado de la vía aérea
MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA
Maniobras
- Coloque al paciente en decúbito supino con alineación con control cervical.
- Valoración inicial: ABC
- Realice apertura de la vía aérea, considerando la posible lesión cervical y retire las prótesis dentales sueltas.
- Si sospecha obstrucción por cuerpo extraño, actúe según procedimiento al respecto.
- Realice limpieza y /o aspiración de cavidad oral.
- Coloque cánula orofaríngea adecuada al paciente.
- Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO2
- Valore el aislamiento de vía aérea según las siguientes indicaciones:
- Criterios respiratorios
- FR < 10 rpm ó > 40 rpm.
- SatO2 < 90% con O2 o SatO2 < 85%
- Gran trabajo respiratorio
- Criterios gasométricos:
- Hipercapnia que condiciona pH < 7,2
- pH < 7,3 con fatiga del paciente o morbilidad asociada.
- Insuficiencia respiratoria refractaria (PaO2< 60 mmHg con FiO2 de 50 %).
- Inestabilidad hemodinámica.
- Situación de shock grado III - IV.
- Inestabilidad neurológica
- GCS ≤ 9 o motor menor de 5
- Deterioro progresivo de la conciencia (disminución en más de un punto en GCS).
- Quemados
- Intoxicados
- Lavado gástrico en pacientes
comatosos.
- Abrasión orofaríngea por cáusticos.
- Dosis grandes de analgesia y sedación profunda, necesaria para el manejo del paciente.
- Valore si el paciente lleva horas de ayuno suficientes para que se haya producido el vaciado gástrico:
- Sólidos, leche: 6-8 horas
- Leche materna: 4 horas
- Líquidos claros (zumos, agua): 2 horas
- Valore la existencia de situaciones que retrasan el vaciado gástrico y prolongan estos tiempos como la alteración del sistema autonómico en la diabetes, embarazo, obstrucciones intestinales, etc). En pacientes con "estómago lleno" evite en lo posible ventilar con presión positiva y realice secuencia de intubación rápida.
- Si fuera posible, realice exploración física orientada a valorar una posible intubación y/o ventilación difícil y en caso afirmativo, actúe conforme al procedimiento Manejo de la vía aérea difícil.
Ver anexo: Evaluación de la vía aérea
- Curse preaviso hospitalario indicando los datos y estado del paciente, según procedimiento correspondiente.
SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA (SIR)
- Preoxigene con mascarilla facial (incluso en apnea).
- Apoye la ventilación si fuera necesario:
- Ventile con balón de reanimación conectado a reservorio con O2 (oxigenoterapia a alto flujo con 10-12 l/min) si el paciente está en apnea.
- Evite la ventilación si el paciente respira espontáneamente y mantiene SatO2 > 90 %.
Premedique (no en PCR):
Valore el uso de Atropina iv en frecuencias bajas a dosis de 0,5 mg.
Sede y relaje utilizando una de estas dos “Secuencias de intubación rápida”:
A)
Midazolam iv a dosis de 0,2 - 0,3 mg/kg (hasta 0,6 mg/kg en casos resistentes)
+
Rocuronio iv, primera dosis: 1 a 1,5 mg/kg (7 a 10 ml para 70 kg)
- Tiempo de inicio de acción: 60 sg.
- Duración del efecto clínico: 30-60 min.
- Evitar esta secuencia en pacientes inestables.
B)
Etomidato iv a dosis de 0,2 - 0,4 mg/kg. Potencia el efecto del bloqueo neuromuscular.
+
Succinilcolina iv a dosis de 1 mg/kg.
- Tiempo de inicio de acción: 45-60 sg.
- Duración del efecto clínico: 5-10 min.
- Evitar esta secuencia en pacientes quemados, enfermedades neuromusculares, sind. de aplastamiento, fracaso renal e hiperpotasemias.
Medicación de mantenimiento:
- Midazolam iv en bolos de 0,05 - 0,3 mg/kg cada 5 min o en perfusión iv a dosis de 0,25 - 1,5 mcg/kg/min (para 70 kg: 7-42 ml/h)
- Rocuronio iv en bolos de mantenimiento de:
- 0,1 - 0,2 mg/kg cada 15-25 min tras primera dosis de Rocuronio si la actuación es larga. No suele ser necesario dado que la duración del efecto es de 60 min.
- 1 - 1,5 mg/kg de Rocuronio tras Succinilcolina (tras 10- 15 min de la administración de ésta o con signos de desadaptación a respirador o inicio de movimiento del paciente).
Secuencia de intubación rápida en CRISIS ASMÁTICA REFRACTARIA
- Ketamina iv a dosis de 2 mg/kg.
- Inicio de acción 30-60 sg.
- Duración de acción: 5-15 min.
- Rocuronio iv:
- 1ª dosis: 1 a 1,5 mg/kg (7 a 10 ml para 70 kg)
- Tiempo de inicio de acción: 60 sg.
- Duración del efecto clínico: 30-60 min.
o
- Succinilcolina iv a dosis de 1 mg/kg.
- Inicio de acción: 45-60 sg.
- Duración de acción: 5-10 min.
- Valore la administración de Atropina iv a dosis de 0,5 mg.
TÉCNICA DE INTUBACIÓN
Ver Técnicas: 'Intubación endotraqueal'
- Si sospecha posibilidad de regurgitación y aspiración y la situación clínica lo permite, mantenga al paciente en sedestación o anti Trendelemburg hasta el momento de la intubación.
- Cada intento de intubación no debe superar los 30 sg. en su ejecución, o bien, el tiempo que el reanimador pueda aguantar la respiración. Si fracasa el intento, ventile con balón de reanimación conectada a reservorio con O2 (oxigenoterapia a alto flujo con 10-12 l/min), previamente, a realizar un nuevo intento.
- Compruebe ubicación del TET, observando:
- Movimientos torácicos simétricos.
- Expansión adecuada.
- Auscultación simétrica con ausencia de ruidos en región gástrica.
- Condensación del TET en exhalación.
- Cifras de SatO2 y ETCO2
- Valore la colocación de SNG.
- Conecte al respirador comprobando la buena ventilación.
- Reevalúe la colocación del TET tras movilizaciones del paciente.
- Aspire por TET, si existe obstrucción por fluidos.
Parámetros de ventilación mecánica
- Parámetros estándar, para persona de 70 Kg (Volumen corriente: VT: 7 ml/kg)
- FiO2 de 1
- FR de 12-15 rpm.
- Volumen Minuto de 6 a 8 l/min. (VM = FR x VT)
- Modifique parámetros en función de:
- ETCO2 y PaCO2 en gasometría arterial. (Se consideran valores óptimos de ETCO2: 30-35 mmHg. y PaCO2 de 35-40 mmHg.)
- SatO2: se recomienda garantizar 94-96 % sin hiperoxigenar disminuyendo la FiO2 si es preciso.
Alternativas a la intubación
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO (OVACE)
- Valoración inicial con atención a la posible obstrucción por cuerpo extraño.
- Valore la severidad de la obstrucción y aplique el procedimiento de OVACE de SVB.
- Si la víctima en cualquier momento queda inconsciente y, tras las maniobras de apertura y limpieza, la vía aérea continúa obstruida, intente visualizar el motivo de la obstrucción mediante la utilización del laringoscopio y extracción con pinza de Magill.
- Si la obstrucción no se soluciona, ante:
- Sangrado orofaríngeo continuo o vómito, proceda a aspiración e intubación.
- Presencia de cualquier material sólido situado en la zona alta de la laringe, proceda a realizar:
- Oxigene al paciente a través del dispositivo permitiendo la exhalación si el paciente tiene respiración espontánea.
- Ventile con balón de resucitación conectado a reservorio si el paciente está en apnea. Nunca al respirador.
- Si todo esto falla, intente progresar la causa de la obstrucción a un bronquio principal.
- Curse preaviso hospitalario indicando los datos y estado del paciente.
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Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2024 1.0 |