Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias pediátricas: Dificultad respiratoria

DIFICULTAD RESPIRATORIA EN EL NIÑO

DIFICULTAD RESPIRATORIA ALTA

Laringitis

Clínica: triada de estridor inspiratorio, tos perruna y voz ronca.

• Valoración inicial: ABC. Realice la valoración del niño grave, urgencias pediátricas, incluyendo el triángulo de evaluación pediátrica.
• Monitorice: TA, FC, FR, Tª, ECG, SatO₂ y ETCO₂.
• Se valorarán signos de dificultad respiratoria como el estridor en reposo o con llanto, la existencia de tiraje (más frecuente supraclavicular), el aleteo nasal o el quejido.

En los cuadros leves:

• Evite la agitación, coloque en posición incorporada.
• Aporte humedad mediante nebulización con O₂ de SSF.
• Administre corticoide oral Prednisolona a dosis de choque inicial de 1-2 mg/ kg (0,15-0,30 ml/kg de suspensión 7 mg/ml).
• Si Temperatura > 38ºC o dolor manifiesto administre como analgésico y antitérmico Paracetamol solución oral a dosis de 10 o 15mg/kg cada 4h. Para un cálculo directo, puede multiplicarse el peso del niño en kg por 0,15 (el resultado son los ml a administrar). Puede diluirse en agua, leche o zumos de frutas.
  Si hay intolerancia oral, administre Paracetamol iv a dosis 10-15 mg/kg (1ml de la solución contiene 10 mg de Paracetamol).

En los cuadros moderados - graves, además:

• Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) si SatO₂ < 92% o intenso trabajo respiratorio.
• Administre corticoide oral, Prednisolona a dosis de choque inicial de 1-2 mg/kg (0,15-0,30 ml/kg de suspensión 7 mg/ml) o 6-12 gotas del gotero.
• Si intolerancia oral, Budesonida nebulizada con flujos de O₂ inferiores a 6 litros/minuto en 2-4 ml de SSF. El objetivo es que se utilice el mínimo flujo de O₂ para nebulizar y generar así una gota más gruesa que se quedará en zonas más altas del tracto respiratorio.
  • Lactantes < 6 meses a dosis de 1 mg (1 ampolla de 2 ml).
  • Niños > de 6 meses a dosis de 2 mg (2 ampollas, un total de 4ml) en dosis única o 2 dosis de 1mg (1 ampolla, 2ml) espaciadas 30 minutos.

En casos muy graves:

• Administre Metilprednisolona iv 1-2 mg/kg.
• Administre Adrenalina nebulizada a dosis de 0,5 mg/kg (máximo 5 mg), diluida con SSF hasta completar 10 ml, con O₂ a 8-10 l/min. Su administración se puede repetir varias veces, vigilando la frecuencia cardiaca.
• Existe mayor posibilidad de rebote en las primeras 2 horas tras el tratamiento.

Si se asocia a broncoespasmo, administre:

• Salbutamol inhalado (100 µg/puff). De 2 a 4 puff o peso (kg)/3 repetible cada 20 minutos durante la primera hora, en función de respuesta (máximo 4 puff), con cámara de inhalación y mascarilla si es necesaria por la edad del paciente. Es la vía preferente siempre que el niño colabore adecuadamente (en general por encima de los 4 años).
• O bien, Salbutamol nebulizado con flujos altos de (O₂ a 6-8 litros/minuto). La dosis puede calcularse por peso (0,15 mg/kg, mínimo 2,5 mg y máximo 5 mg), o utilizando dosis estandarizadas: 2,5 mg para niños < 20 kg y 5 mg para niños > 20 kg. Puede repetirse a los 20 min si no es eficaz, aunque en casos graves se administra más frecuentemente.

• La intubación es necesaria, excepcionalmente (ver procedimiento 'Manejo avanzado de vía aérea').
• Traslade en SVA con preaviso hospitalario según gravedad.

Epiglotitis

Clínica: estridor inspiratorio (menos ruidoso que el de la laringitis), voz apagada, boca abierta, disfagia (con babeo en los casos ya instaurados), aspecto tóxico, fiebre alta y postura sentada con brazos apoyados y cuello en extensión (posición de trípode). Actualmente su incidencia es mínima debido a la práctica desaparición de la circulación de cepas capsuladas tras la vacunación sistemática del Haemophilus Influenzae.

• Intente que el niño esté tranquilo, acompañado de los padres, siempre que sea posible.
• Favorezca la posición que el niño intenta mantener.
• Evite exploraciones innecesarias.
• Valoración inicial: ABC. Realice la valoración del niño grave, urgencias pediátricas, incluyendo el triángulo de evaluación pediátrica.
• Monitorice: TA, FC, FR, Tª, ECG, SatO₂ y ETCO₂.
• Aporte humedad junto con O₂ mediante la nebulización de SSF con O₂ a 6-8 l/min.
• Administre Adrenalina nebulizada a dosis de 0,5 mg/kg (máximo 5 mg), diluida con SSF hasta completar 10 ml, con O₂ a 8-10 l/min. Su administración se puede repetir varias veces, vigilando la frecuencia cardiaca. Existe mayor posibilidad de rebote en las primeras 2 horas tras el tratamiento
• Administre como analgésico y antitérmico Paracetamol solución oral dosis: 15 mg/kg cada 6 horas o 10 mg/kg cada 4 horas. (Solución oral 100 mg/ml). Para un cálculo directo, puede multiplicarse el peso del niño en kg por 0,15 (el resultado son los ml a administrar). Puede diluirse en agua, leche o zumos de frutas.
• Administre corticoides, aunque no proporcionarán resultados inmediatos. Si tolera administrar corticoide oral Prednisolona a dosis de choque inicial 1-2 mg/kg (0,15-0,30 ml/kg de suspensión).
  Si hay intolerancia oral, utilice Metilprednisolona iv a dosis de choque de 2 mg/kg lenta.
• Esté preparado para una intubación urgente, que será difícil siempre. Evítela en medio extrahospitalario mientras sea posible. Cuente con números de tubo menores al correspondiente para la edad.
• Tenga cuidado con los repetidos intentos de intubación ya que pueden originar más edema y empeorar la obstrucción.
• Rara vez se precisa la cricotiroidotomía de urgencia.
• Traslade en SVA con preaviso hospitalario, siempre a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos para tratamiento definitivo que incluye antibioterapia.

DIFICULTAD RESPIRATORIA OBSTRUCTIVA BAJA AGUDA

Clínica con dificultad respiratoria y sibilancias.

Bronquiolitis

Clínica: Dificultad respiratoria con sibilancias y/o estertores finos diseminados precedido de infección respiratoria de vías altas (cuadro catarral) en menores de dos años. Es la infección de vías bajas más frecuente en lactantes. No existe un tratamiento farmacológico eficaz, por lo que las medidas de soporte respiratorio son claves para el manejo.

En todos los casos se deberán aplicar medidas de aislamiento de contacto (lavado de manos, desinfección de superficies de contacto y material médico) y por gotas (mascarilla quirúrgica) para evitar su transmisión.

• Valoración inicial: ABC. Realice la valoración del niño grave, urgencias pediátricas, incluyendo el triángulo de evaluación pediátrica.
• Monitorice: TA, FC, FR, Tª, ECG, SatO₂ y ETCO₂.

En los cuadros leves:

• Evite la agitación, coloque en posición incorporada.
• Lavados nasales con suero salino 0,9% si existe obstrucción nasal por secreciones.
• Aporte humedad mediante nebulización con O₂ de SSF.

En los cuadros moderados con SatO₂ < 92%:

• Administre oxigenoterapia a alto flujo mediante nebulización con SSF.
• Valore la realización de una prueba terapéutica con Salbutamol, pues la respuesta es variable, en lactantes > 6 meses con predominio de sibilancias o antecedentes de atopia. Esta medida debe suspenderse si no se objetiva mejoría clínica significativa.
  • Nebulizado con O2 a 6-8 litros/minuto: La dosis puede calcularse por peso (0,15 mg/kg, mínimo 2,5 mg y máximo 5 mg), o utilizando dosis estandarizadas: 2,5 mg para niños < 20 kg y 5 mg para niños > 20 kg. (Ampollas de 2,5 mg en 2,5 ml y de 5 mg en 2,5 ml).
  • También es posible administrarlo inhalado (100 µg/puff). Número de puff: peso (Kg)/3, con cámara y mascarilla. Dosis máxima: 10 puff.
• Los corticoides sistémicos no están indicados en la bronquiolitis.

En los cuadros graves con SatO2 < 90% a pesar de la oxigenoterapia, afectación del nivel de conciencia, o clínica sugerente de sepsis o shock, realice intubación.

Asma

• Valoración inicial: ABC. Realice la valoración del niño grave, urgencias pediátricas, incluyendo el triángulo de evaluación pediátrica.
• Monitorice: TA, FC, FR, Tª, ECG, SatO₂ y ETCO₂.
• Determine la severidad de la exacerbación asmática valorando la función pulmonar del niño mediante la Pulmonary Score. La puntuación oscila de 0 a 9 y en función de la puntuación, cada paciente es clasificado en uno de los tres niveles de gravedad: leve (PS 0-3), moderado (PS 4-6), o grave (PS >6).

* Si no hay sibilancias y la actividad del ECM está aumentada, puntuar 3.

Combinando el valor del PS y la SatO2 a cada paciente se le otorga un nivel de gravedad global:

• leve (PS 0-3 y SatO2 >94%)
• moderado (PS 4-6 y SatO2 91-94%)
• grave (PS >6 o SatO2 <91%).

La posibilidad de clasificar la gravedad con estos parámetros ha hecho que la gasometría arterial no esté indicada de rutina por no ser necesaria. En la actualidad se reserva su realización a las UCIP con el fin de determinar criterios de Insuficiencia respiratoria si fuera necesario (PaO2 <60 mmHg o PaCO2 > 45 mmHg). Considerarlo si disponemos de resultados de analítica.

• La somnolencia asociada a dificultad respiratoria debe alertar de riesgo de retención de CO2.
• Mantenga semincorporado al paciente.
• Oxigenoterapia al flujo necesario para mantener SatO2 de entre 94-98% si la saturación inicial es < 94%.
  Si SatO2 < 92% tras el tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados, indica paciente grave que precisa manejo hospitalario con tratamiento intensivo.
• Canalice vía venosa periférica en pacientes con crisis moderadas-graves y perfunda cristaloides.
• Extraiga muestra para analítica.
• Inicie el tratamiento broncodilatador en función de la gravedad de la crisis.
• Reevalúe al niño cada 15 minutos y recategorice por la severidad.

Asma agudo leve

• Administre Salbutamol:
  • Salbutamol inhalado (100 µg/puff). De 2 a 4 puff o peso (kg)/3 repetible cada 20 minutos durante la primera hora, en función de respuesta (máximo 4 puff), con cámara de inhalación y mascarilla si es necesaria por la edad del paciente. Es la vía preferente siempre que el niño colabore adecuadamente (en general por encima de los 4 años).
  • O bien, Salbutamol nebulizado con flujos altos de (O2 a 6-8 litros/minuto). La dosis puede calcularse por peso (0,15 mg/kg, mínimo 2,5 mg y máximo 5 mg), o utilizando dosis estandarizadas: 2,5 mg para niños < 20 kg y 5 mg para niños > 20 kg. Puede repetirse a los 20 min si no es eficaz, aunque en casos graves se administra más frecuentemente.
• Valore administrar corticoide si no hay respuesta satisfactoria o cuando hay antecedentes de crisis graves.
  • La vía oral es de elección, Prednisolona a dosis de choque inicial de 1-2 mg/ kg (0,15-0,30 ml/kg de suspensión).
  • Si no tolera oralmente, valore un corticoide nebulizado en niños > de 6 meses, Budesonida con flujos altos de O2 (6-8 litros/minuto) a dosis de:
    • Lactantes < 6 meses a dosis de 1 mg (1 ampolla de 2 ml).
    • Niños > de 6 meses a dosis de 2 mg (2 ampollas, un total de 4 ml) en dosis única o 2 dosis de 1mg (1 ampolla, 2 ml) espaciadas 30 minutos.
• En casos leves no está indicado el uso de anticolinérgicos (Bromuro de Ipratropio).
• Si no responde ampliaríamos al tratamiento de la crisis moderada.

Asma agudo moderado

• Mantenga saturaciones de O2 de 94-98% administrando O2 suplementario al flujo necesario para mantener SatO2.
• Administre:
  • Salbutamol inhalado (100 µg/pulsación). De 4 a 6 puff o peso (kg)/3 (máximo 6 puff), con cámara de inhalación 3 veces. Si es posible por la edad del paciente, es mejor con boquilla que con mascarilla facial ya que así se disminuye el depósito nasal.
  • O bien Salbutamol nebulizado se debe utilizar flujos altos de O2 (6-8 litros/minuto). La dosis puede calcularse por peso (0,15 mg/kg, mínimo 2,5 mg y máximo 5 mg), o utilizando dosis estandarizadas: 2,5 mg para niños < 20 kg y 5 mg para niños > 20 kg. Puede repetirse a los 20 min si no es eficaz repetible hasta 3 veces.
• Añada corticoide oral Prednisolona a dosis de choque inicial 1-2 mg/ kg (0,15-0,30 ml/kg de suspensión). La vía oral es la de elección y es muy importante su administración precoz. La vía iv está reservada para casos de mayor gravedad o con intolerancia oral: Metilprednisolona 1-2 mg/kg.
• Únicamente en caso de mala respuesta a beta-agonistas solos, valore administración de Bromuro de Ipratropio:
  • Inhalado con cámara de inhalación 4 puff en < 20kg y 8 puff en > 20kg, cada 20 minutos y hasta 3 dosis.
  • O en nebulización (diluido en 4 ml de SSF cada 20 minutos) a dosis de 250 µg si < 20 kg y de 500 µg si > 20kg.

Asma agudo grave

• Aplique las medidas de los pasos previos.
• Mantenga saturaciones de O2 > 94 % con la administración de O2 al flujo necesario para mantener SatO2.
• Aumente el Salbutamol inhalado (100 µg/pulsación) de 6 a 10 puff o peso (kg)/3 (máximo 10 puff), con cámara de inhalación nebulizado con dosis de 0,15 mg/kg/dosis, máximo 5mg, cada 20 minutos o dosis estandarizadas: 2,5 mg para niños < 20kg y 5 mg para niños > 20kg.
• Administre Bromuro de Ipratropio:
  • Inhalado (cámara de inhalación) 4 puff en < 20kg y 8 puff en > 20kg, cada 20 minutos y hasta 3 dosis.
  • O en nebulización (diluido en 4 ml de SSF cada 20 minutos) a dosis de 250 µg si < 20kg y de 500 µg si > 20kg. En crisis graves se puede nebulizar conjuntamente con el Salbutamol.
• Se puede administrar corticoide oral Prednisolona si el paciente tiene tolerancia: dosis de choque inicial 1-2 mg/ kg (0,15-0,30 ml/kg de suspensión) y valorar añadir Metilprednisolona iv a dosis1-2 mg/kg o Hidrocortisona iv 1-5 mg/kg/24h en una o dos dosis.
• Valorar administración de Sulfato de Magnesio iv a dosis de 25-50 mg/kg (máximo 2g) en 20 minutos, si: mala respuesta al tratamiento, alteración del nivel de conciencia, cianosis o apnea, acidosis metabólica, PaCO2 > 50mmHg, alteraciones ECG, pulso paradójico > 10mmHg en niños o > 15mmHg en adolescentes o cualquier otro signo de shock, ampliarlas al tratamiento de “asma agudo con riesgo vital".

Asma agudo con riesgo vital

• Oxigenoterapia para mantener SatO2 > 92%.
• Realice nebulización de Salbutamol con mascarilla reservorio sin reinhalación (no usar cámara de inhalación en estos cuadros). Prepare dosis de 0,15 mg/kg por dosis o dosis estandarizadas: 2,5 mg para niños < 20kg y 5 mg para niños > 20kg. Puede repetirse a los 20 min si no es eficaz repetible hasta 3 veces.
• Administre Bromuro de Ipratropio en nebulización (diluido en 4 ml) hasta 3 dosis de 250 µg si < 20 kg y de 500 µg si > 20kg. Se puede nebulizar conjuntamente con el Salbutamol.
• Administre Metilprednisolona iv a dosis 1-2 mg/kg o Hidrocortisona iv 1-5 mg/kg/24h en una o dos dosis.
• Valore la administración de Sulfato de Magnesio iv a dosis de 25-50 mg/kg (máximo 2g) en 20 minutos.
• Si no hay mejoría, valore la administración de Salbutamol inyectable iv (0,5 mg/1 ml): dosis de choque de 0,01 mg/kg muy lento en 20 min si no hay dosis previa, y si la FC no supera los 200 lpm en lactantes y 180 lpm en niños mayores.
• Si existe riesgo vital inminente con SatO2 < 90% a pesar de la oxigenoterapia, afectación del nivel de conciencia, o clínica sugerente de sepsis o shock, considere intubación (ver procedimiento 'Manejo avanzado de vía aérea'). Use Ketamina en la secuencia de intubación rápida a dosis de 2mg/kg por su potente efecto broncodilatador.
• Traslade en SVA con preaviso hospitalario a centro pediátrico.

Ver anexo - Fármacos de emergencias pediátricas

Ver anexo - Medicación intranasal pediátrica

Ver anexo - Parámetros pediátricos en emergencia

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 3 meses

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 1 año

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 5 años

Ver anexo - Tabla Parámetros/medicación 9-10 años

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2022 4.0