Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias traumatológicas: Traumatismo craneoencefálico

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO

• Valoración primaria: ABCDE
• Monitorice: TA, FC, FR, ECG, SatO₂, ETCO₂ y glucemia
• Examine la escena del suceso para evaluar el mecanismo lesional.
• Valore la postura en la que se encuentra el paciente.
• Retire el casco si porta con control cervical
• Recabe información sobre movilizaciones previas de la victima. Reséñelo en el informe de asistencia.
• Intente mantener al paciente: normotenso, normotérmico, normoxigenado, normoglucémico.

TCE LEVE

Se caracteriza por:

• GCS de 14-15 puntos [a expensas del verbal (O-4; M-6; V-4)]
• Ausencia de focalidad neurológica.
• No pérdida de conocimiento previa o inferior a 5 minutos.

Procedimiento general:

• Valoración inicial del paciente:
  • Evaluación del nivel de conciencia según la Escala de coma de Glasgow (GCS).
  • Evaluación de la existencia de la amnesia postraumática (considerando intensidad y duración).
  • Evaluación de la perdida de conocimiento (duración y progresión).
  • Existencia de déficits focales neurológicos o asimetrías en la exploración neurológica.
• La anamnesis deberá incluir los cofactores de morbilidad para un traumatismo craneal: edad (mayor de 60 años), coagulopatias (tto con antiagregantes o con anticoagulantes...), neurocirugía previa, epilepsia e historia de abuso de alcohol y drogas.
• Valore signos y síntomas en el paciente con traumatismo craneoencefálico no grave.

  Relevantes: Cefalea holocraneal. Vómitos. Pérdida de conciencia. Amnesia postraumática

  Menos relevantes: Dolor en la zona del impacto, Vértigo, Scalp.

Valoración del riesgo e indicaciones de hospitalización

• Traslade a Hospital utilizando como referencia el cuadro anterior de las Guías Escandinavas.
• Traslade, además, a todos los pacientes con un TCE leve y sospecha de maltrato infantil, ancianos en situación de riesgo y violencia de género.
• Traslade así mismo, siempre que no sea posible que el paciente sea observado durante 24-48 horas.
• Si el paciente queda en el lugar, proporciónele información verbal y escrita de recomendaciones ante posible evolución.

  Ver anexo: Recomendaciones al alta

TCE MODERADO

Se caracteriza por:

• GCS entre 9 y 13 puntos.
• Pérdida de conocimiento de más de 5 minutos.
• Focalidad neurológica.
• Sospecha de fractura de base de cráneo, rinorrea, otorrea, hemotímpano, equimosis periorbitaria o mastoidea.

Siga objetivos de “neurorescate” basado en la intervención sobre los factores sistémicos más importantes que condicionan lesión secundaria: hipotensión e hipoxia lo más precozmente posible (“tiempo es cerebro”).

Procedimiento general:

• Coloque collarín cervical.
• Evite la hipoxia. Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente, a 10-12 l/min, con el objetivo de conseguir SatO₂ entre 94-96% antes del aislamiento de la vía aérea si precisa.
• Canalice vía venosa periférica. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea.
• Extraiga, al canalizar la vía, una muestra sanguínea para analítica.
• Evite Hipotensión. Mantenga niveles de TAM en función de la tabla:

  Edad	TAS	TAM
  50-69	> 100 mmHg	>80  mmHg
  15-49	> 110 mmHg	85 mmHg
  > 70	> 110 mmHg	85 mmHg

  Con esos objetivos, perfunda cristaloides en función del estado hemodinámico, evitando sobreexpansión. Comience inicialmente con 300 ml de SSF en 20 min en pacientes con un estado hemodinámico compatible con tipo I o II de la clasificación de shock, y observe respuesta.
• En un paciente con TCE asociado con hipotensión, busque otras causas en este caso y utilice Suero salino hipertónico 7,5%:
  • Prepare 100 ml de salino hipertónico al 7,5 % con 65 ml se SSF 0,9 % (retire 35 ml del envase con jeringuilla de 50 ml) y 35 ml (3 ampollas y 5 ml: ½ ampolla) de Cloruro Sódico al 20 % en bolo de 5-10 minutos por vía periférica de grueso calibre o por vía intraósea o central (dosis única).
• No emplee soluciones glucosadas a no ser que exista hipoglucemia.
• Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta:
  • Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
• Valore los parámetros gasométricos y de ventilación de cara a mejorar la oxigenación del paciente. Se consideran valores óptimos:
  • ETCO₂: 30-35 mmHg
  • PaCO₂: 35-40 mmHg
  • PO₂: 80-120 mmHg
• Valore el estado hemodinámico del paciente mediante los niveles de lactato y EB y corrija las alteraciones hidroelectrolíticas a su alcance.
  • Evite Hiponatremia. Corrija valores de Na+ en los pacientes que cumplan dos criterios de gravedad de la hiponatremia: bioquímico (Na+ <125 mmol/l) y la sintomatología de gravedad según el procedimiento de hiponatremia.
  • Evite Hiperglucemia. Mantenga valores por debajo de 200 mg/dl.
    Administre, previa comprobación de K+ > 3,3 mEq/l, un bolo de Insulina iv (10 ml con 1000 UI: 100 UI/ml) según cifras de glucemia.
    • 201 a 250 mg/dl: 4 UI
    • 251 a 300 mg/dl: 6 UI
    • 301 a 350 mg/dl: 8 UI
    • > 351 mg/dl: 10 UI
• Determinar el INR en pacientes que toman ACO (por riesgo de sangrado).
• Valore el aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal.
  • Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.
  • Extreme el cuidado en el manejo posicional y de movimiento en la realización de esta técnica (ver Técnicas: Trauma, técnicas de movilización de pacientes).
  • Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de vía aérea difícil.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 Kg:
    • Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal  (VM= FR X VT)
    • FiO2 de 1
    • FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
  • Se consideran valores óptimos gasométricos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
  • De modo general, evite hiperventilar, excepto en pacientes con signos y síntomas susceptible de hipertensión intracraneal.
  • No administre una PEEP > 5 mbar en pacientes traumáticos hipovolémicos.
  • Vigile el pico de presión inspiratoria.
• Administre Ácido Tranexámico a dosis de 15-20 mg/kg (dosis máxima 1 g), lo más precozmente posible (en la primera hora tras el traumatismo). Sólo en el traumatismo craneoencefálico moderado.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Si el paciente presenta náuseas y/o vómitos administre Metoclopramida iv a dosis de 10-20 mg (1-2 ampollas).

  Alternativa: Ondansetron. Empleando la vía oral o intravenosa en función del nivel de conciencia del paciente y su tolerancia a la vía oral. 4 mg iv en dosis única en no menos de 30 sg. Máx. 8 mg dosis.

• Aísle térmicamente al paciente intentando la normotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC, evitando temperatura > 37ºC.
• Si no existe contraindicación, coloque al paciente en posición de anti-Trendelemburg a 30º y en posición neutra de cabeza. Coloque el inmovilizador de cabeza.
• Traslade siempre en USVA de forma muy lenta y a velocidad constante. Realice preaviso hospitalario. Active Código 15.

TCE SEVERO

Se caracteriza por una o varias de las siguientes características:

• GCS entre 3 y 8 puntos; o motor menor de 5.
• Disminución del GCS en más de un punto en el TCE moderado.
• Fractura abierta y /o hundimiento craneal.
• Sospeche HTIC si: bradicardia, depresión respiratoria, hipertensión (Triada de Cushing), signos de focalidad.

Siga objetivos de “neurorescate” basado en la intervención sobre los factores sistémicos más importantes que condicionan lesión secundaria: hipotensión e hipoxia lo más precozmente posible (“tiempo es cerebro”).

Procedimiento general:

• Coloque collarín cervical.
• Evite la hipoxia. Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) a 10-12 l/min, con el objetivo de conseguir SatO₂ entre 94-96% antes del aislamiento de la vía aérea si precisa.
• Canalice vía venosa periférica. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea.
• Extraiga, al canalizar la vía, una muestra sanguínea para analítica.
• Evite Hipotensión. Mantenga niveles de TAM en función de la tabla:

  Edad	TAS	TAM
  50-69	> 100 mmHg	>80  mmHg
  15-49	> 110 mmHg	85 mmHg
  > 70	> 110 mmHg	85 mmHg

  Con esos objetivos, perfunda cristaloides en función del estado hemodinámico, evitando sobreexpansión. Comience inicialmente con 300 ml de SSF en 20 min en pacientes con un estado hemodinámico compatible con tipo I o II de la clasificación de shock, y observe respuesta.
• En un paciente con TCE asociado con hipotensión, busque otras causas en este caso y utilice Suero salino hipertónico 7,5%:
  • Prepare 100 ml de salino hipertónico al 7,5 % con 65 ml se SSF 0,9 % (retire 35 ml del envase con jeringuilla de 50 ml) y 35 ml (3 ampollas y 5 ml: ½ ampolla) de Cloruro Sódico al 20 % en bolo de 5-10 minutos por vía periférica de grueso calibre o por vía intraósea o central (dosis única).
• No emplee soluciones glucosadas a no ser que exista hipoglucemia.
• Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta:
  • Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
  • o Adrenalina iv en perfusión intravenosa.
    • Comience con 2 mcg/min hasta 10 mcg/min.
    • Prepare 1 mg de una ampolla al 1:1000 diluida en 99 ml de SG 5%. Comience a 6 ml/h (6 mcgotas/min), aumentando en 6 ml/h cada 3-5 min. Máximo 60 ml/h (60 mcgotas/min).
    • Precaución ya que aumenta el consumo cerebral de oxígeno.
• Valore los parámetros gasométricos y de ventilación de cara a mejorar la oxigenación del paciente. Se consideran valores óptimos:
  • ETCO₂: 30-35 mmHg
  • PaCO₂: 35-40 mmHg
  • PO₂: 80-120 mmHg
• Valore el estado hemodinámico del paciente mediante los niveles de lactato y EB y corrija las alteraciones hidroelectrolíticas a su alcance.
  • Evite Hiponatremia. Corrija valores de Na+ en los pacientes que cumplan dos criterios de gravedad de la hiponatremia: bioquímico (Na+ <125 mmol/l) y la sintomatología de gravedad según el procedimiento de hiponatremia.
  • Evite Hiperglucemia. Mantenga valores por debajo de 200 mg/dl.
    Administre, previa comprobación de K+ > 3,3 mEq/l, un bolo de Insulina iv (10 ml con 1000 UI: 100 UI/ml) según cifras de glucemia.
    • 201 a 250 mg/dl: 4 UI
    • 251 a 300 mg/dl: 6 UI
    • 301 a 350 mg/dl: 8 UI
    • > 351 mg/dl: 10 UI
• Determinar el INR en pacientes que toman ACO (por riesgo de sangrado).
• Valore el aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal.
  • Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.
  • Extreme el cuidado en el manejo posicional y de movimiento en la realización de esta técnica (ver Técnicas: Trauma, técnicas de movilización de pacientes).
  • Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de vía aérea difícil.
• Realice ventilación mecánica utilizando los siguientes parámetros:
  • Parámetros estándar, para persona de 70 Kg:
    • Volumen corriente (VT): 6-8 ml/kg de peso ideal  (VM= FR X VT)
    • FiO2 de 1
    • FR de 12-15 rpm, la necesaria para una adecuada ventilación, monitorizando con ETCO2 y considerando gasometría de control.
  • Se consideran valores óptimos gasométricos: ETCO2 de 30-35 mmHg y PaCO2 de 35-40 mmHg.
  • De modo general, evite hiperventilar, excepto en pacientes con signos y síntomas susceptible de hipertensión intracraneal.
  • No administre una PEEP > 5 mbar en pacientes traumáticos hipovolémicos.
  • Vigile el pico de presión inspiratoria.
• Analgesie y sede cuando proceda, según procedimiento.
• Si el paciente presenta náuseas y/o vómitos administre Metoclopramida iv a dosis de 10-20 mg (1-2 ampollas).

  Alternativa: Ondansetron. Empleando la vía oral o intravenosa en función del nivel de conciencia del paciente y su tolerancia a la vía oral. 4 mg iv en dosis única en no menos de 30 sg. Máx. 8 mg dosis.

• Si existen signos de hipertensión intracranial con herniación cerebral
  • Procure una sedorrelajación adecuada del paciente, y evite, en lo posible, maniobras que puedan incrementar la PIC.
  • Si realiza aspiración orogástrica o por TET, hágalo con mucho cuidado para evitar maniobras de Valsalva que provoquen un aumento de la PIC.
  • Realice hiperventilación moderada con control de parámetros metabólicos (ETCO2 entre 25-30 mmHg y Pa CO2 entre 30-35 mmHg).
• Administre Suero salino hipertónico al 7,5 %, como primera opción terapéutica en pacientes inestables. Se administrará una dosis de 2 ml/kg durante 5-10 minutos iv en vía de grueso calibre.

  Alternativa: Manitol iv a dosis de 0,5 - 1 g/kg en 20 min (aproximadamente 175 a 350 ml). Se precisa control de la diuresis por sondaje vesical.

• Aísle térmicamente al paciente intentando la normotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC, evitando temperatura > 37ºC.
• Si no existe contraindicación, coloque al paciente en posición de anti-Trendelemburg a 30º y en posición neutra de cabeza. Coloque el inmovilizador de cabeza.
• Trate las convulsiones si aparecen.
• Realice cobertura aséptica de la herida, si el traumatismo es abierto.
• Traslade siempre en USVA de forma muy lenta y a velocidad constante. Realice preaviso hospitalario. Active Código 15.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2024 1.0