Procedimientos Asistenciales, SVA: Urgencias traumatológicas: Traumatismo pélvico

TRAUMATISMO PÉLVICO

La fractura pélvica se asocia a una importante morbilidad y mortalidad. La importante hemorragia que asocia habitualmente exige de un diagnóstico precoz.

• A veces, una hipotensión no explicada puede ser el único parámetro que nos indique la posibilidad de una fractura pélvica en el contexto de un traumatismo.
• Se debe asumirse que existe una fractura inestable del anillo pélvico en pacientes que tienen fracturas pélvicas con hipotensión y sin otra localización de pérdida de sangre.
• Se debe evitar una manipulación excesiva de la pelvis, pues podemos originar mayor sangrado.

• Valoración inicial. ABCD, intentando descartar precozmente signos y síntomas propios de la reducción de la perfusión en los tejidos y del aporte de oxígeno.
  • Precozmente el paciente puede presentar ansiedad, taquipnea, palidez y retraso del relleno capilar (> 2 sg) progresivamente, y diaforesis en las primeras fases de shock (estado de preshock).
  • Son signos sospechosos de shock establecido (irreversible): taquicardia, hipotensión, extremidades frías, pulsos periféricos débiles, estrechamiento de presión del pulso, alteración del estado mental. oliguria y la acidosis metabólica.
• Controle el tiempo de asistencia y traslado para evitar retraso en la cirugía y transfusión necesaria según en el caso (objetivo tiempos de asistencia "in situ" < 20-25 min.
• Administre oxigenoterapia a alto flujo (Venturi) o de bajo flujo (mascarilla con reservorio) según VC del paciente, a 10-12 l/min, con el objetivo de conseguir SatO₂ entre 94-96%.
• Coloque lo antes posible la faja pélvica. Tenga en cuenta a la hora de colocarle, que debe estar centrado sobre los trocánteres mayores y no sobre las crestas ilíacas.
• Canalice 2 vías venosas periféricas, preferiblemente de grueso calibre. Si hay dificultad para conseguir una vía periférica en más de 60 segundos, inserte vía intraósea. Tome muestra para analítica.
• Realice analítica venosa, con valoración gasométrica, determinación de iones, EB, lactato.
• Si es preciso, realice aislamiento de la vía aérea mediante intubación endotraqueal, ya sea por criterios hemodinámicos o metabólicos.
  • Preoxigene siempre al paciente, incluso en apnea.
  • Si la intubación no se consigue, proceda según el procedimiento de vía aérea difícil.
• Perfunda fluidos en función del estado hemodinámico, evitando la sobreexpansión según procedimiento de shock hemorrágico de origen traumático y realice reevaluación constante.
• Comience con una carga rápida de 300 ml de SSF. En función del resultado, repita la administración de volumen. Recuerde que una política no controlada de administración de volumen, sin tener en cuenta la respuesta hemodinámica del paciente, puede empeorar el pronóstico.
• Realice una “resucitación hipotensiva” buscando unos objetivos de tratamiento como los referidos en la siguiente tabla. En general, busque unos valores de TAS entre 80 – 90 mmHg, o una TAM de 65mmHg.

  Tipo de paciente	TAS	TAM
  Paciente no neurocrítico < 65 años y no gestante 3º T	80-90 mmHg	65 mmHg
  TCE	90-100 mmHg	80 mmHg
  Lesionado Medular	90-100 mmHg	80 mmHg
  Embarazadas	90-100 mmHg	80 mmHg
  Ancianos	90 - 100 mmHg	80 mmHg

• Administre drogas vasoactivas si después de la infusión de 1000 ml de cristaloides, no tuviera respuesta:
  • Administre Noradrenalina en perfusión iv: a dosis de 0,1 - 0,5 mcg/kg/min (7-35 mcg/min). Prepare 2 ampollas de 10 mg en 80 ml de SG 5% (1 ml = 200 mcg, 1 gota = 10 mcg) comenzando por 4 ml/h (4 mcgotas/min) hasta 25 ml/h (25mcgotas/min) en un paciente de 70-80 kg.
• Administre Ácido Tranexámico. En todos los pacientes con sospecha de riesgo de hemorragia significativa: Bien por criterios hemodinámicos (TAS < 90 mmHg y frecuencia cardiaca > 110 lpm mantenida) por criterios metabólicos (EB < -6, o Lactato > 4) o criterios de imagen (ecografía) que nos hagan sospechar hemorragia.
• Administre Fibrinógeno a dosis de 20-30mg/kg. si:
  • EB ≤ -6 y FC ≥ 120 en el contexto de un trauma severo o
  • E-FAST (exploración ecográfica) claramente positivo.
• Corrija los trastornos metabólicos y/o electrolíticos en función de los resultados de la analítica sanguínea.
• Inmovilice lo antes posible la pelvis, si no lo ha hecho antes, con la faja pélvica. Tenga en cuenta a la hora de colocarle, que debe estar centrado sobre los trocánteres mayores y no sobre las crestas ilíacas. (ver Técnicas: Trauma, técnicas de inmovilización: Inmovilizador pélvico).
• Valore la colocación de sonda vesical para observar las características de la orina (detección de sangrado), descomprimir la vejiga y medir la diuresis. Contraindicada por la presencia de sangre en el meato.
• Aplique medidas para reducir la pérdida de calor y evitar la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal por encima de 35ºC
• Realice exploración ecográfica sin que ello origine un retraso en el traslado.
• Traslade en USVA. No demore el traslado, aunque el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Active el Código 15 o 15.1.

Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil · edición 2024 1.0